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Il consenso informato e la valutazione della capacità a prestare il consenso nel paziente anziano con declino cognitivo o demenza

AUTORI

A. Vulcano**, P. Andreozzi**, R. La Russa**, G. Viscogliosi**, A. Servello**

SEDE

*Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche. “Sapienza” Università di Roma, Policlinico Umberto I, Roma

**Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive,“Sapienza” Università di Roma, Policlinico Umberto I, Roma

PAROLE CHIAVE

demenza
delirium
diagnosi differenziale

RIASSUNTO

La diagnosi differenziale tra delirium e demenza risulta di peculiare importanza ai fini della terapia e della prognosi. In questo articolo ci soffermeremo sulla descrizione della psicopatologia del delirium ritenendo fondamentale il trattamento precoce di tale disturbo, in considerazione di quanto un errore diagnostico possa determinare importanti sequele psicopatologiche e cliniche.
Infine l’insorgenza di un delirium non solo non esclude la diagnosi di demenza, ma può presentarsi con notevole frequenza in pazienti affetti da demenza, complicandone l’evoluzione clinica.

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”Introduzione”

Il termine delirio deriva dal latino delirium (de: fuori, lira: solco tracciato dall’aratro), ma la terminologia psichiatrica anglosassone identifica con esso due distinti fenomeni (1): il delirio cosiddetto lucido [delusion], un’idea errata che viene mantenuta in modo incorreggibile e con assoluta convinzione, nonostante vi siano forti evidenze contro la sua veridicità; il delirio confuso [delirium], un perturbamento della coscienza più vicino alla rappresentazione onirica, che consegue spesso a stati di avvelenamento, malattie infettive o traumi cerebrali (2).

”Cenni Storici”

Il complesso quadro clinico del delirium fu descritto per la prima volta da Ippocrate nel 500 a.C. che descrisse la forma iperattiva come “frenite” e “letargo” quella ipoattiva.
La definizione di delirio, venne invece usata per la prima volta nel I secolo d.C. da Celso per descrivere uno stato clinico di alterazione della coscienza ed anomalie del comportamento, secondario a febbre o ad un trauma cranico.
Nel XIX secolo gli psichiatri francesi introdussero il concetto di confusione mentale: uno stato psicotico acuto, caratteristico ma indipendente dalla causa (3).
La confusione mentale, il delirium, è uno stato psicotico in cui la valutazione globale è perduta, vi è incoerenza linguistica, perdita del riferimento e orientamento spazio-tempo, disorganizzazione del pensiero e del linguaggio, disturbi della percezione (illusioni, allucinazioni), alterato ritmo sonno-veglia, con fluttuazioni giornaliere (4).

”La coscienza”

Il delirium si ascrive tra i disturbi della coscienza; quest’ultima può essere definita come “attività psichica riflettente l’attività psichica” (5).
Il termine coscienza viene usato riferendosi a due principali significati: la coscienza come “vigilanza” (impiegato in medicina e neurologia), e coscienza come conoscenza ovvero “stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e del mondo esterno.”
La coscienza garantisce la possibilità di processi di giudizio, discriminazione, scelta, nonché la collocazione dell’esperienza nell’ambito di un corretto orientamento temporo-spaziale”(6). Presuppone la vigilanza e un corretto funzionamento della memoria e dell’attenzione.
Nell’ambito delle categorie operazionali della coscienza distinguiamo: funzioni elementari quali vigilanza, attenzione, percezione e orientamento; funzione superiori: ideazione, memoria, affettività, comunicazione.
Si distinguono due tipi di disturbi della coscienza; il primo è il disturbo della coscienza dell’Io, un disturbo qualitativo e dei contenuti della coscienza e dell’integrazione dell’esperienza di sé e del mondo circostante. Tra questi troviamo esperienze di derealizzazione, depersonalizzazione e fenomeni dissociativi.
Ciò che invece è tipico del delirium è il secondo tipo di disturbo, cioè quello della coscienza-vigilanza; questo è un disturbo quantitativo della vigilanza, valuta il grado e la lucidità della coscienza. Queste alterazioni quantitative della coscienza sono ottundimento, obnubilamento, torpore, stupore e coma.
Nel delirium si riscontra un’alterazione onirica della realtà poiché manca in modo persistente la distinzione tra questa e la fantasia.

Esistono diverse forme di delirio distinte in base alla presunta eziologia:

  • a condizione medica generale
  • a sostanze di abuso
  • iatrogeno o asistenziale
  • ad eziologie multiple.

Le cause del delirium sono:

  • malattie endocrine e metaboliche
  • alterazioni elettrolitiche
  • decorso post-operatorio
  • stati infettivi e tossici
  • traumi cranici, epilessia, malattie neurodegenerative, tumori, patologie cerebrovascolati
  • demenze
  • intossicazioni acute da sostanze (alcuni farmaci, alcool, stupefacenti, e altre droghe) (7).

”Epidemiologia”

La prevalenza del delirio nella popolazione generale anziana varia tra lo 0,4% ed il 2% (8).
La sua rilevanza clinica ed epidemiologica riguarda il rischio di delirium in corso di ospedalizzazione; recenti studi riportano una prevalenza di Delirium nel 14-24% nella popolazione anziana ospedalizzata che aumenta sino al 15-53% nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e all’ 87% nei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva (9).
Il delirium costituisce una complicanza del consueto decorso della malattia acuta, determina un prolungamento della degenza e dei costi ad essa correlati e un peggioramento della prognosi, sia quoad vitam che quoad valitudinem, infine incrementa la probabilità di istituzionalizzazione e di riospedalizzazione.
Definisce una “sindrome da terapia intensiva” un delirium insorto in pazienti ricoverati da più di 72 ore (10).

”Fattori di rischio”

Esistono fattori di rischio predisponenti all’insorgenza di un delirium: età superiore ai 65 anni e il sesso maschile, deficit dell’udito e della vista, declino cognitivo, pregresso ictus o malattie neurologiche, patologie metaboliche, disidratazione, malattie croniche del rene e del fegato, consumo cronico di farmaci, abuso di alcool (11).
Tra le cause precipitanti più frequenti sono le infezioni (43%) e le malattie cerebro vascolari (25%) (12).
La combinazione di 5 fattori precipitanti, quali il contenimento fisico, il cateterismo vescicale, lo stato di malnutrizione, l’uso di 4 o più farmaci ed un evento iatrogeno avverso, è in grado di predire la comparsa di sintomi di delirium in pazienti ricoverati. Pazienti che hanno più fattori predisponenti possono sviluppare sintomi di delirio anche in presenza di pochi o lievi fattori precipitanti, mentre pazienti con bassa vulnerabilità richiedono cause multiple e gravi (13).

”Delirium in pazienti in terapia intensiva”

Esistono fattori fisici e strutturali che, in corso di ricovero in Terapia Intensiva, possono indurre e/o aumentare le disfunzioni cerebrali, proprie del delirio, quali: il dolore, l’immobilità a letto, l’impossibilità di comunicare a causa di presidi (come tubi naso endo-tracheali), nonché l’astinenza da farmaci (come sedativi e antidolorifici), la deprivazione del sonno causata dai ritmi di lavoro, dalle luci, che spesso restano accese per molte ore anche di notte e dai rumori/allarmi di monitor e ventilatori automatici. (14).
In questo contesto il trattamento si basa essenzialmente su tre cardini:

  • terapia farmacologica sedativa
  • il trattamento del dolore
  • il mantenimento delle condizioni di sicurezza per l’incolumità del paziente.

Uno strumento che sta trovando sempre più applicazione, è la RASS (15). Questa scala valuta il livello di coscienza del paziente e si basa sul presupposto che anche pazienti, con una minima risposta agli stimoli verbali, possono andare incontro a delirio. Quindi tutti i pazienti con la scala di RASS da –3 a + 4 possono sviluppare la sindrome da Terapia Intensiva.

”Clinica e diagnosi”

Si possono distinguere un delirium iperattivo (21%), un delirium ipoattivo (29%) e un delirium misto (16).
La forma iperattiva caratterizzata dall’aumento dell’attività psicomotoria è la più facile da diagnosticare. Si associa spesso ad effetti indesirati di farmaci anticolinergici, ad intossicazione od alla sospensione dell’assunzione di alcune sostanze. I pazienti presentano agitazione, confusione, sintomi psicotici, comportamenti aggressivi.
La forma ipoattiva si presenta con diminuita attività psicomotoria: i pazienti risultano letargici e apatici, con uno stato di confusione non facilmente riconoscibile.
La fluttuazione del decorso clinico, dipende molto da fattori scatenanti e spesso vi è un ripetersi di periodi iperattivi e ipoattivi. I sintomi compaiono rapidamente in poche ore o giorni con grande variabilità e intermittenza.

”Sintomi delirium”

Sintomi caratterizzanti il delirio sono: disorientamento nel tempo, spesso si manifesta precocemente costituendo il primo campanello d’allarme. Il paziente inoltre si rivela confuso nello spazio e nel tempo, la confusione non riguarda la persona propria mentre sono frequenti falsi riconoscimenti. L’attenzione è scarsa e labile il paziente si distrae facilmente, appare apatico o concentrato su altro.
Tutti questi elementi concorrono alla definizione del disturbo della coscienza quale sintomo principale del delirium (17).
All’esame clinico riscontreremo un disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione.
È presente anche un alterazione dello stato cognitivo o comporsa di sintomi dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto alla valutazione).
Un altro criterio è l’andamento temporale del fenomeno; esso si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo, di solito ore o giorni, ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata (18).

I disturbi cognitivi riguardono la compromissione delle funzioni cerebrali superiori; il paziente durante il colloquio clinico presenta scarsa capacità di astrarre, ridotta fluenza verbale. Si riscontrano deficit della memoria recente, nonché circostanzialità, lassità dei nessi associativi, errori di valutazione.
A questi si associano disturbi del linguaggio e del comportamento quali confabulazione fino all’afasia fluente, disgrafia, parafasia, disnomie, movimenti stereotipati.
In definitiva il paziente presenta una massiccia alterazione del controllo della coscienza, che conduce ad una “globale atassia delle funzioni psichiche” [Fele et al. 1999], e che spiega la scarsa o nulla accessibilità del paziente al colloquio.

Nell’ambito dei possibili disturbi dispercettivi potremmo riscontrare illusioni, pseudo-allucinazioni, allucinazioni; queste risultano essere nella buona maggioranza dei casi di natura tipicamente visiva, solo più raramente sono di natura uditiva o relativa agli altri sensi.
Ricordiamo la microzoopsia come tipica, vivida e comune allucinazione associata al delirium tremens.
All’esame neurologico possono rivelarsi: sintomi motori (tremori, mioclono, disriflessia e asterixis), oltre a nistagmo, atassia, segni cerebellari e paralisi dei nervi cranici e disartrie.
Sono stati elaborati degli strumenti di rilevazione del Delirium che possono essere utilizzati nella pratica clinica, di rapida applicazione ma che spesso devono essere ripetuti nel tempo a causa della fluttuazione dei sintomi.
Il CAM (Confusion Assessment Method) è il più utilizzato [American Psychiatry Association](19) è costituito da un questionario e da un algoritmo di trattamento e tiene in considerazione 9 criteri di valutazione: modificazioni improvvise dello stato mentale; ridotta capacità di attenzione, pensiero disorganizzato, alterato livello di coscienza, disorientamento, diminuzione della memoria, percezione alterata, agitazione psicomotoria, rallentamento psicomotorio, alterazione del ritmo sonno veglia.
Una volta compilato il questionario per arrivare alla diagnosi di delirio basta la presenza dei primi 4 segni/criteri.
Ricordiamo anche Delirium Rating Scale (DRS), il Delirium Symptom Inventory (DSI) e Neelon/Champagne (NEECHAM) Confusion Scale; meno utilizzati (20).

”Diagnosi differenziale delirium/demenza”

È importante concentrarsi sulla diagnosi differenziale tra delirium e demenza; a differenza del primo, quest’ultima è una patologia caratterizzata ad un esordio insidioso, a decorso cronico irreversibile della durata di anni. Inoltre il livello di coscienza non risulta alterato e l’attenzione può essere normale. Il linguaggio si presenta coerente in esordio di malattia, anche se la capacità di astrazione risulta limitata, non sono riscontrabili fenomeni dispercettivi o alterazioni dell’attività psicomotoria.

Le due patologie pur essendo distinte, rimangono comunque strettamente connesse, ed è oggetto di ricerca la correlazione tra il delirium e lo sviluppo di varie forme di demenza, compreso l’Alzheimer. Un recente studio della Division of Old Age Psychiatry, del Leenaards Memory Center, University Hospital of Lausanne (21), ha ribadito l’importante ruolo dell’associazione tra processi neurodegenerativi e infiammatori nella patogenesi e il decorso clinico del decadimento cognitivo in seguito a delirium. La perdita di volume cerebrale e di sostanza bianca potrebbe rappresentare i markers precosi all’MRI per il decadimento cognitivo a lungo termine. I processi di neurodegenerazione e l’infiammazione cronica low level predispongono a risposte esagerate a incident stimuli che potrebbero sfociare sia in in una disfunzione acuta cerebrale, sia in un persistente danno cerebrale. Promuovendo la prevenzione e migliorando il trattamento del delirium si possono migliorare gli outcomes a lungo termine e prevenire il declino cognitivo.

”Prognosi”

Il delirium può evolvere favorevolmente con restitutio ad integrum, di solito in breve tempo (da alcune ore a qualche settimana) se il fattore eziologico può essere limitato in tempi brevi.
Una maggiore durata della sindrome, anche fino a sei mesi, si riscontra soprattutto nei casi in cui il delirium insorge nel corso di malattie croniche, quali i carcinomi, endocarditi batteriche subacute ed epatopatie croniche.
In alcuni casi il delirium progredisce verso lo stato stuporoso ed infine il coma, con possibile esito fatale. (22)
È indispensabile portare a temine in tempi brevi le procedure diagnostiche opportune poiché le procedure diagnostiche opportune, poiché il trattamento delle condizioni alla base dello stato confusionale è un elemento cruciale per la reversibilità del delirium.

”Trattamento”

Nel frattempo, hanno instaurati adeguati provvedimenti per il mantenimento delle funzioni vitali (adeguata nutrizione, idratazione, ossigenazione, controllo della pressione sanguigna ecc.) e per la gestione degli eventuali disturbi psichici e comportamentali (23).
Il trattamento farmacologico psicotropico durante un episodio di delirium è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici. È necessario per ridurre l’agitazione, l’aggressività, la paranoia e le allucinazioni.
Di conseguenza il trattamento di elezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza.
L’aloperidolo, svolge un azione antipsicotica ed efficace, ha un discreto effetto sedativo, può essere somministrato sia per os che per via parenterale. La dose di somministrazione iniziale è di 0.5-1 mg 3 volte al giorno, ma può essere aumentato fino a 10 mg/die ed aggiustato nella suddivisione giornaliera in base all’andamento cronologico dei sintomi.
EPS risultano relativamente rari, generalmenti precipitati da altri fattori di rischio (demenza da HIV, e da corpi di Lewy).
Ricordiamo che la somministrazione parenterale è a maggior rischio di tossicità cardiaca (allungamento del QTc) ma a minor rischio di EPS.
Il rischio di tossicità cardiaca è comunque basso anche ad alti dosaggi: su 1100 pazienti in terapia intensiva in 3 anni si sono verificati solo 4 casi di torsioni di punta, in pazienti in politerapia. [Wilt et al] (24).
La somministrazione per os ad un dosaggio fisso giornaliero è la soluzione ideale e dovrebbe essere continuata qualche giorno dopo la remissione della sintomatologia, quindi gradualmente sospesa.
Le fenotiazine alifatiche sono meno usate in quanto meno incisive e più tossiche causando effetti collaterali anticolinergici e cardiovascolari.
Riguardo l’utilizzo degli antipsicotici atipici nella terapia farmacologica del delirium è svolta un’intensa attività di ricerca. Ad oggi sono definiti un ragionevole approccio di prima scelta (con meno effetti collaterali) ma non vi sono evidenze di una loro superiorità rispetto ai neurolettici tradizionali [Schwart et Masand, 2002 (25) Han et Kim, 2004 (26)].
I dosaggi suggeriti sono:

  1. Olanzapina 2,5- 10 mg/die
  2.  Risperidone 1-4 mg/die (fino ad 8 mg/die [Burgeois et Hitty, 2005 (27)]
  3. Quietapina 25-200 mg/die (fino a 500 mg/die [Al-Samarrai et al, 2003 (28)]

Una meta-analisi di Lonergan (29) ha valutato l’efficacia e l’incidenza di effetti avversi con l’uso dell’aloperidolo, risperidone, olanzapina, quietapina e placebo nel trattamento del delirium. Piccole dosi di aloperidolo ( L’unica indicazione terapeutica relativa alle benzodiazepine in mono terapia, è il delirio astinenziale da alcool e BDZ; negli altri casi sono da evitare in monoterapia poiché associate ad un peggioramento dello stato confusionale. Peraltro risultano utili e sicure in associazione alla terapia neurolettica per potenziare l’azione sedativa e mantenere il dosaggio del neurolettico più basso.
Le BDZ più utilizzate sono il Diazepam e il Lorazepam, generalmente per via endovenosa.
Le BDZ a breve emivita come il lorazepam, indicato alla dose di 0.5-1 mg ogni 2 ore fino ad un max di 3 mg nelle 24 ore, può essere un farmaco di prima scelta. (31)

”Conclusioni”

Il “Geriatric Research, Education, and Clinical Center and Division of Geriatrics and Palliative Care” di Boston (31), ha identificato in 3 punti chiave le strategie preventive da attuare contro il delirium:

  1. Gli ospedali dovrebbero identificare quei pazienti che hanno un rischio intermedio o alto per il delirium, quindi è necessaria un’attenta anamnesi patologica prossima e remota, inclusi preesistenti disturbi cognitivi.
  2. Bisogna sviluppare un approccio sistemico al delirium utilizzando metodi di prevenzione non farmacologica e monitoraggio dei pazienti ad alto rischio. L’utilizzo di strumenti come la modified Richmond Agitation and Sedation Scale, possono aiutare a monitorare lo stato mentale del paziente e indicare un’eventuale insorgenza di delirium.
  3. Gli ospedali dovrebbero sviluppare pathway standardizzati per la diagnosi e gestione del delirium.

Un’adeguata prevenzione sembra ridurre i casi di delirium del 30- 40% .
Uno studio di Inouye et al. (32) ha focalizzato l’intervento sul controllo di 6 fattori di rischio per delirio: il disturbo cognitivo, la privazione del sonno, l’immobilità, il deficit visivo e uditivo, la disidratazione.
Nel gruppo trattato conadeguato controllo e prevenzione dei suddetti fattori di rischio il delirio è comparso nel 9.9% dei casi versus il 15% nel gruppo non trattato, così come i giorni di delirio (105 vs 161) e gli episodi deliranti (62 vs 90), Ciò che non variava nei due gruppi è la severità del delirium e la possibilità di recidiva.
Un’approccio preventivo in “care coordination” può mitigare le patologie a lungo termine associate all’episodio acuto di delirium, nonché migliorari i costi per il SSN a breve e lungo termine.

”Bibliografia”

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