Slide background

Gestione della dislipidemia nell’anziano: approccio farmacologico e non

AUTORI

C. Alessandri

SEDE

Dipartimento Organi di Senso
Clinica Otorinolaringoiatrica

PAROLE CHIAVE

Dyslipidemia
Elderly
Prevention
Therapy

RIASSUNTO

L’articolo offre una serie di considerazioni sul management della dislipidemia nel paziente anziano, sottolineando i punti di forza e di debolezza delle recenti linee guida sul trattamento farmacologico e non (Riassunto a cura del Comitato di Redazione).

scarica PDF

”Articolo”

L’incremento della popolazione anziana è oramai evidente nei Paesi in via di sviluppo e soprattutto nei Paesi maggiormente industrializzati. Secondo dati della World Health Organization il segmento di popolazione che aumenterà maggiormente sarà quello degli ultraottantenni, il cui numero assoluto, entro il 2050, risulterà praticamente quadruplicato (1).
La popolazione italiana gode di una elevata aspettativa di vita e nell’ambito dell’Unione Europea l’Italia è uno tra i Paesi con il più alto tasso di longevità: su un totale di 59.1 milioni di abitanti, gli over 65 risultano essere 11,8 milioni, raggiungendo una percentuale pari al 19,9% della popolazione totale; si stima che questa percentuale possa arrivare al 26,5% entro il 2030 (2).
L’indiscutibile incremento della vita media della popolazione del nostro pianeta associato all’aumento delle patologie cronico-degenerative evidenzia la necessità di un consistente intervento socio-sanitario per il loro controllo in età geriatrica; ovvero in quel settore della popolazione che, secondo una attuale definizione, comprende individui dai 65 ad oltre gli 85 anni.

Tra le patologie cronico degenerative che affliggono il genere umano l’aterosclerosi con le sue complicanze cardio-vascolari occupa un posto preminente dato che attualmente quest’ultime rappresentano la prima causa di morbilità e mortalità nelle popolazioni industrializzate. Il danno vascolare caratteristico dell’aterosclerosi insorge precocemente nell’arco della vita dell’uomo ma l’affiorare delle complicanze cliniche inizia, di solito, intorno ai 50 anni con le patologie: coronarica, cerebrale, vascolare periferica ed aortica che in sequenza compaiono con l’incremento dell’età. L’epidemiologia ha da diversi anni evidenziato i fattori di rischio dell’aterosclerosi ed è consolidata l’importanza del loro controllo attraverso mirati interventi preventivi atti a modificare lo stile di vita dell’individuo e terapeutici necessari a controllare le alterazioni patologiche come quelle del metabolismo glico-lipidico, considerate tra i maggiori responsabili del danno vascolare aterosclerotico (3). Interventi che sono stati ben definiti in linee guida dettate dalla Evidence Based Medicine (EBM) inerente l’aterosclerosi. Tuttavia, per diversi motivi, ma certamente è da sottolineare la carenza di studi clinici su individui anziani e in particolare molto anziani, la EBM è alquanto carente di informazioni necessarie nella comune pratica clinica.
Alcune delle problematiche non sufficientemente chiarite dall’EBM sono ad esempio: il ruolo in età geriatrica del “fisiologico” incremento, età correlato ed in ambedue i sessi, dei valori ematici del colesterolo e dei trigliceridi; l’incremento del rischio di cardiopatia ischemica correlato alla colesterolemia nella fascia d’età dai 70 anni in poi, in ambo i sessi, ma maggiormente evidente in quello maschile che di contro è riportato in letteratura; la reale sicurezza nell’utilizzo di farmaci in soggetti che con l’avanzare dell’età presentano un declino dell’efficienza degli apparati catabolici renali ed epatici; infine affatto chiaro è il cost-benefit di una terapia ipolipemizzante specie in soggetti molto anziani (4).
D’altra parte, è necessario sottolineare che le correnti “carte di valutazione del rischio cardiovascolare” Europee (Progetto Cuore, European Society of Cardiology – ESC) non considerano individui rispettivamente con età maggiore di 69 e 65 anni; mentre il sistema utilizzato nel Nord America (American Heart Association –AHA- e American College of Cardiology –ACC-) arriva fino a 79 anni. Queste carte si basano tutte sulla previsione del rischio a 10 anni e il dato di fatto che escludono un prolungamento di vita oltre le età massime considerate supporta la mancanza di un supporto dottrinale che sarebbe importante conseguire per una corretta gestione dei pazienti anziani (5-7).

La carenza dottrinale attuale comporta che, nonostante le numerose evidenze sull’efficacia del trattamento delle dislipidemie in età «giovanile» nel ridurre la morbilità e mortalità degli eventi cardiovascolari, l’approccio terapeutico nei soggetti anziani non è conforme a quello utilizzato nei soggetti meno anziani ed è sovente trascurato.
Nell’affrontare le alterazioni del metabolismo lipidico nei soggetti anziani e molto anziani è quindi necessario affidarsi alla “good clinical practice” considerando un intervento preventivo o di cura imperniato sia sulla modifica dello stile di vita, quando necessario, ma anche sull’utilizzo ponderato di farmaci ipolipemizzanti tenendo tuttavia sempre presente l’importanza della qualità di vita per un soggetto anziano, l’esigenza di “non nuocere” con gli effetti avversi farmacologici ed infine il cost-benefit dell’approccio terapeutico.
I fattori da considerare per un ottimale stile di vita sono sovrapponibili a quelli applicabili nel soggetto più giovane, tuttavia la tipologia alimentare, l’astensione dal fumo, il controllo del sovrappeso e l’attività motoria, debbono necessariamente essere adeguati all’età ed alla qualità di vita del paziente geriatrico.
La letteratura del Nord America è ricca di varie tipologie di raccomandazioni dietetiche sia finalizzate all’utilizzo di costituenti lipidici e glucidici e sia al contenuto calorico giornaliero. E’ tuttavia stata, anche recentemente, ribadita la superiorità della “dieta Mediterranea”, valorizzata nel 1950 da Ancel Keys, nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare in età geriatrica (8).

L’importanza della normalizzazione del peso corporeo e l’abolizione del fumo da attuare in età geriatrica ovviamente corrisponde a quanto è descritto per i soggetti giovani. Le linee guida dell’AHA e ACC in merito all’attività sportiva da praticare nella prevenzione cardiovascolare, anche in merito alla possibilità di migliorare l’assetto lipoproteico plasmatico, ribadiscono l’importanza dell’attività aerobica ma anche della anaerobica nel ridurre i livelli di LDL-colesterolo. E’ evidente che sarà cura del Medico decidere quale tipo di attività possa attuare un individuo in base all’età ed alle eventuali concomitanti patologie.
In merito all’utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei soggetti anziani le linee guida dell’ACC/AHA pubblicate nel 2013 (9-10) sottolineano alcune importanti evidenze, ad esempio: a) la scarsa numerosità di pazienti con età superiore ai 75 anni d’età inclusi in trials clinici randomizzati e controllati (RCT); b) i risultati di questi RCT non sembrano supportare la continuazione della terapia con “statine” oltre i 75 anni d’età in pazienti già in trattamento; c) d’altra parte alcuni dati della letteratura suggeriscono l’utilizzo di una posologia moderata di queste molecole nella prevenzione secondaria di pazienti con età maggiore di 75 anni, fascia d’età nella quale la scarsità dei dati clinici sconsiglierebbe posologie maggiormente aggressive; d) l’utilizzo di statine in prevenzione primaria non è supportata da dati indicanti un effettivo beneficio in soggetti con età superiore ai 75 anni soprattutto considerando che questo settore d’età è maggiormente afflitto da comorbididità, necessitanti di terapie essenziali che potrebbero interferire con l’assunzione di farmaci ipolipemizzanti.
Le linee guida ESC concordano con quelle del Nord America, ribadendo la necessità nei soggetti anziani e particolarmente anziani di tenere conto delle comorbodità, della necessaria politerapia e soprattutto delle interazioni farmaco-cinetiche e -dinamiche tra farmaci ipolipemizzanti e farmaci “salva vita”; interazioni che con facilità possono comportare effetti iatrogeni con ulteriore compromissione dello stato vitale del paziente (11).
Nel prescrivere un farmaco ipolipemizzante in un paziente anziano è necessario inoltre considerare la compliance del paziente che è sovente messa in dubbio dalla assunzione in contemporanea di altre molecole e dal costo di una terapia a lungo termine.
In conclusione, ritengo che la gestione della dislipidemia in età geriatrica debba essere guidata dal buon giudizio del Medico che dopo una attenta e completa valutazione delle condizioni cliniche, del rischio vascolare, una ponderata considerazione rischio – beneficio e solo dopo avere valutato l’efficacia di un corretto controllo dello stile di vita in rapporto alle esigenze dell’individuo, prescriva solamente se strettamente necessaria una terapia farmacologica ipolipemizzante personalizzata al singolo paziente. E’ chiaramente auspicabile che il prescrittore includa in un follow-up personalizzato del paziente sia per accertare gli effetti positivi di farmaci ipolipemizzanti ma soprattutto per evidenziarne tempestivamente i possibili effetti avversi.

”Bibliografia”

1.    WHO: http://www.who.int/ageing/publications/global_health.pdf

2.    ISTAT: http://www.tuttitalia.it/statistiche

3.    Vergani C. Aterosclerosi. Una malattia da prevenire. Documenti Scientifici, Recordati SpA, Milano 1986

4.    Shanmugasundaram M. et al. Dyslipidemia in the Elderly: Should it Be Treated? Clin Cardiol 2010; 33, 1: 4-9.

5.    Grundy SM et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999. 100; 13: 1481-92.

6.    Carta del rischio cardiovascolare. Il Progetto Cuore. http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp

7.    European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Europ Heart J. 2012, 33: 1635–1701.

 

8.    Estruch R. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEMJ. 368:1279-90, 2013.

9.    2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2014, 63; 25: 2960–298.

10.    2013 ACC/AHA guideline recommends fixed-dose strategies instead of targeted goals to lower blood cholesterol. JACC; 64; 6):601-12, 2014

11.    ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 217S; S1–S44, 2011

Copyright © 2013 SEU ROMA - SEU ROMA - P.IVA: 00906961008 |   Top