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I supplementi nutrizionali per OS: quando e come usarli in età geriatrica

AUTORI

Prof. Lorenzo M. Donini

Lorenzomaria.donini@uniroma1.it

E. Poggiogalle, V. Del Balzo, A. Giusti, A. Pinto

SEDE

“Sapienza” Università di Roma, Dipartimento di Medicina Sperimentale Sezione di Fisiopatologia Medica, Scienza dell’Alimentazione ed Endocrinologia

PAROLE CHIAVE

supplementi orali geriatria malnutrizione

RIASSUNTO

I supplementi orali (SO) hanno il compito di supplire ad un’alimentazione carente in toto o relativamente a singoli nutrienti. Le Linee Guida concordano nel giudicare i SO un importante strumento a disposizione per la prevenzione ed il trattamento della malnutrizione in età geriatrica, ma anche sulla necessità di arrivare alla loro prescrizione dopo un percorso che passi attraverso la valutazione del rischio nutrizionale individuale, l’individuazione ed il trattamento dei fattori di rischio per la malnutrizione. Sempre nelle Linee Guida si pone anche l’accento sulla necessità di una somministrazione assistita dei SO e del monitoraggio dello stato di nutrizione dei pazienti

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”Cosa sono?”

Il termine “supplemento” [dal lat. supplementum, der. disupplere: v. supplire] indica “ciò che serve a supplire, a sostituire una cosa mancante[quel rimbombo … delle varie campane … pareva, per dir così, la voce di que’ gesti, e il supplimento delle parole che non potevano arrivar lassù (Manzoni A: Promessi Sposi – cap XXI)].
Il supplemento orale (SO) ha quindi il compito di supplire ad un’alimentazione carente in toto o relativamente a singoli nutrienti. In questa breve rassegna non si parlerà quindi di prodotti destinati a coprire carenze di singoli nutrienti o a ottenere ipotetici vantaggi (antiageing, antiossidanti, funzionali, prevenzione di malattie…).
Si tratterà invece del ruolo che i SO possono avere nella gestione della malnutrizione per difetto. I SO sono prodotti dall’industria ed in commercio esistono diverse formulazioni con densità energetiche e bilanciamenti di nutrienti diverse. Volendo semplificare, possiamo distinguere due categorie di SO (1):

  1. SO, globali che assicurano un apporto di energia e nutrienti (macro e micronutrienti) sufficientemente bilanciato con una densità energetica elevata 1-1.5 kcal/ml
  2. SO “Disease specific”, con apporti di nutrienti “sbilanciati” al fine di favorire, oltre alla supplementazione globale dell’alimentazione, l’immunomodulazione (maggior apporto di alcuni aminoacidi o di acidi grassi n-3), il rispristono di una corretta funzionalità intestinale ed una migliore modulazione metabolica (ad elevato apporto di fibra) o con indicazioni per singole patologie (insufficienza renale, epatica o respiratoria, diabete mellito, etc.) o per il paziente critico. In questo secondo gruppo esistono, in particolare, prodotti ad elevata densità proteica (più del 20% della quota energetica coperta da aminoacidi) o lipdica (più del 40% della quota energetica coperta da grassi), con apporti particolarmente elevati di singoli acidi grassi (in cui i MUFA, cioè gli acidi grassi monoinsaturi, coprono più del 20% della quota eneregtica), con strutture proteiche diverse [proteine intere – SO polimerici; polipeptidi (2-50 aminoacidi) – SO oligomerici; aminoacidi – SO elementari o monomerici]

I SO sono prodotti, in genere, in formulazione liquida (200-300 ml), ma sono disponibili anche come polveri da aggiungere a liquidi (tè, minestre), come barrette o come budini (dessert-
style).

”Perchè utilizzare i SO?”

La prevalenza di malnutrizione per difetto è particolarmente elevata in età geriatrica, sia tra i soggetti free-living (dove arriva al 10%) sia tra i pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati (dove supera abbondantemente il 25%) (2). La malnutrizione è tra i principali fattori determinanti la fragilità in età geriatrica: questa infatti trova nella sarcopenia e nell’iporessia gli elementi che legano in un circolo vizioso i fisiologici aspetti legati al processo d’invecchiamento con l’accelerazione dei processi di deterioramento cognitivo e funzionale (3).
L’elevata prevalenza della malnutrizione in età geriatrica è da attribuire a diversi fattori:

  • fisiologici (minore efficienza dei sensi del gusto e dell’olfatto o ridotta capacità masticatoria),
  • patologici (malattie ad andamento ipercatabolico o che modificano le funzioni di digestione e assorbimento dei nutrienti),
  • socio-ambientali (povertà, mancanza di un supporto assistenziale),
  • iatrogeni (mancata “cura” degli aspetti alimentari- nutrizionali, ritardo negli interventi nutrizionali, eccessiva ed incongrua prescrizione di farmaci che incidono negativamente su gusto e olfatto, sull’assorbimento dei nutrienti) (4).

I SO possono trovare un ruolo importante nel prevenire l’evoluzione negativa della malnutrizione e nel recuperare un corretto stato di nutrizione (5,6).

”Quando utilizzare i SO?”

Come qualsiasi intervento in ambito nutrizionale, dalla dietoterapia alla nutrizione artificiale, la prescrizione di SO deve essere preceduta da una valutazione dello stato di nutrizione. In particolare è necessario valutare l’intake alimentare in termini sia qualitativi sia quantitativi (a tale scopo possono essere utili griglie come quella proposta dal Club Farncophone de Gériatrie et Nutritionhttp://mapage.noos.fr/cfgn/grille.htm) ed una valutazione del rischio nutrizionale con strumenti validati in ambito geriatrico.
Tali strumenti, come ad esempio il Mini Nutritional Assessment (7), analizzano parametri correlati con la comparsa di malnutrizione quali indici antropometrici (indice di massa corporea, circonferenza del braccio, circonferenza del polpaccio, variazioni ponderali …), parametri clinici (gravità del quadro clinico, comorbosità, recenti eventi acuti, lesioni da decubito, numero di farmaci assunti, sintomo gastroenterici, dolore), indici dietetici (numero di pasti assunti, autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine e fibre) e aspetti sociali e psicologici (solitudine/assistenza, depressione).
Laddove il rischio nutrizionale è elevato e l’intake alimentare è insufficiente, è possibile immaginare di proporre la somministrazione di SO.

”Come somministrare i SO?”

I SO, tenuto conto anche di quelli che sono i costi e la necessità, quasi sempre, di un impegno del caregiver nella loro somministrazione, vanno prescritti a ragion veduta. Evidentemente, come sempre in Medicina, prima di una qualsiasi prescrizione andrebbe esplorata la possibilità di eliminare il problema “semplicemente” rimuovendo le cause organiche o iatrogene che hanno contribuito all’iporessia del soggetto. La presa in carico dell’anziano iporessico deve quindi passare attraverso una sensibilizzazione del personale d’assistenza e dei familiari, opportunamente formati, per un aiuto al momento del pasto.
L’alimentazione, inoltre e a prescindere dall’uso di SO, dovrebbe essere

  • equilibrata (negli apporti di energia, nutrienti e acqua),
  • regolare (con orari fissi, intervalli sufficienti tra i pasti, adeguatamente frazionata nella giornata, prevedendo un digiuno notturno minore di 12 ore e tempi consoni al consumo del pasto),
  • “adattata”, (laddove necessario, alle capacità masticatorie e deglutitorie del soggetto, che privilegi alimenti/piatti ad elevata densità energetica e proteica),
  • “appetitosa” (e quindi  varia, nel rispetto dei gusti del paziente, e curata dal punto di vista gastronomico, presentata in modo gradevole con piatti in coccio e portate servite nell’ordine giusto, in un ambiente adatto – sala da pranzo accogliente, tavola apparecchiata, utensili adeguati),
  • conviviale (evitando quindi di far mangiare l’anziano da solo, facendo però attenzione a selezionare compagnie “gradite”) (8).

La somministrazione di SO si inserisce quindi, nell’ambito dell’intervento nutrizionale, dopo un regime nutrizionale mirato (secondo le specifiche esigenze nutrizionali del paziente e nel rispetto di gusti e tradizioni) e prima del ricorso alla nutrizione artificiale (di supporto o totale).

”Risultati”

Se utilizzati correttamente, i SO possono contribuire in maniera determinante a migliorare lo stato di nutrizione dei pazienti malnutriti in età geriatrica. Ciò implica una significativa riduzione di morbosità e mortalità, una diminuzione della durata dei ricoveri e dell’incidenza dei re-ricoveri, un miglioramento dei parametri funzionali e della qualità di vita, come verificato in numerosissimi lavori sperimentali e revisioni sistematiche della letteratura (9,10). Tutto ciò con evidenti ed importanti risultati anche in termini di risparmio di risorse. Tali evidenze hanno fatto sì che l’uso corretto dei SO venisse codificato, da parte di Istituzioni, in numerose Linee Guida per l’assistenza ai pazienti anziani nell’ambito della “good clinical
practice” (11).

”Problemi”

L’uso di SO può comunque presentare alcuni problemi legati in particolar modo alla corretta prescrizione ed all’assistenza fornita. Si è visto infatti che l’efficacia nell’uso dei SO è legata, non solo a indicazioni corrette, ma anche al lavoro di sensibilizzazione che deve essere fatto sia sul paziente che sui caregiver, che dovranno facilitarne l’assunzione e vigilare sul loro effettivo consumo (12). Le carenze di personale nelle strutture di ricovero o la loro mancata sensibilizzazione alle problematiche nutrizionali dei pazienti o all’uso appropriato dei SO possono penalizzare in maniera determinante l’efficacia di questi prodotti (13). In particolare si è visto come la compliance all’uso dei SO fosse negativamente associata all’età dei pazienti ed alla gravità del quadro clinico, mentre l’efficacia nell’uso dei SO aumentasse parallellamente alla densità energetica del prodotto ed alla disponibilità di diversi gusti (13,14).
Infine problemi nell’uso dei SO possono essere legati ad alcuni effetti collaterali quali la riduzione dell’intake alimentare spontaneo ai pasti, alcuni sintomi gastroenterici (nausea o diarrea), alla loro frequente scarsa palatabilità e al loro “spreco”. Si stima infatti che, soprattutto laddove non si è fatto un efficace lavoro di sensibilizzazione, circa un terzo dei SO, seppur prescritto, non sia effettivamente consumato e vada sprecato (15).

”Conclusioni”

In definitiva le Linee Guida concordano nel giudicare i SO un importante strumento a disposizione per la prevenzione ed il trattamento della malnutrizione in età geriatrica, ma anche sulla necessità di arrivare alla loro prescrizione dopo un percorso che passi attraverso la valutazione del rischio nutrizionale individuale, l’individuazione ed il trattamento dei fattori di rischio per la malnutrizione. Sempre nelle Linee Guida si pone anche l’accento sulla necessità di una somministrazione assistita dei SO e del monitoraggio dello stato di nutrizione dei pazienti (9) (fig 1).

Figura 1. Prescrzione dei Supplementi Orali

Figura 1. Prescrzione dei Supplementi Orali

”Bibliografia”

1. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, van den Berghe G, Pichard C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):180-6.
2. Criteri di appropriatezza clinica tecnologica e strutturale nell’assistenza all’anziano – Quaderni Ministero della Salute, n° 6 – Nov-Dic 2010.
3. Bartali B, Frongillo EA, Bandinelli S, Lauretani F, Semba RD, Fried LP, Ferrucci L.: Low nutrient intake is an essential component of frailty in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Jun;61(6):589- 93.
4. Donini LM, Savina C, Piredda M, Cucinotta D, Fiorito A, Inelmen EM, Sergi G, Dominguez LJ, Barbagallo M, Cannella C: Senile anorexia in acute-ward and rehabilitation settings. J Nutr Health Aging 2008, 12, 8, 511-7.
5. Stratton RJ, Elia M: The skeleton in the closet: malnutrition in the community Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements Proceedings of the Nutrition Society (2010), 69, 477-487.
6. Donini LM, Savina C, Cannella C: Nutritional interventions in the anorexia of aging. J Nutr Health Aging 2010, 14, 6, 494-496.
7. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Facts, research and intervention in gerontology. In: The Mini Nutritional Assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly persons. 3rd ed. Paris: Serdi Publishing Company, 1997: 15-60.
8. Lesourd, B. Mathey MF : Comment favoriser la prise alimentaire des sujets ages? Nutr Clin Metabol, 2001, 15, 177-188.
9. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, Palmblad J, Schneider S, Sobotka L, Stanga Z, Lenzen-Grossimlinghaus L, Krys U, Pirlich M, Herbst P, Schutz T, Schroder T, Weinrebe W, Ockenga J, Lochs H: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition 2006 25, 330-360.

10. Cawood AL, Elia M, Stratton RJ: Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Research Reviews 2012, 11, 278-296.
11. National Collaborating Centre for Acute Care: Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. February 2006, Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE).
12. Baldwin C, Weekes CE. Dietary advice for illnessrelated malnutrition in adults.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002008.
13. Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM: Older adults and patients in need of nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clinical Nutrition 2010, 29, 160-169.
14. Hubbard GP, Elia M, Holdoway A, Stratton RJ: A systematic review of compliance to oral nutritional supplements. Clinical Nutrition 2012, 31, 293-312
15. Oral Nutritional Supplements. Clinical Audit – 2008 – Best Practice Advocacy Centre (BPACnz) New Zealand (www.bpac.org.nz).

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