Slide background

Il dolore artrosico

AUTORI

G. Di Pietro, M.T. Giamattei, A. Moretti

SEDE

Dipartimento Multidisciplinare di Specialità Medico-Chirurgiche e Odontoiatriche Seconda Università degli Studi di Napoli (SUN)

PAROLE CHIAVE

Artrosi
Dolore Cronico
Approccio Olistico
Linee Guida

RIASSUNTO

L’osteoartrosi è la malattia articolare degenerativa più comune. Essa colpisce prevalentemente le donne anziane ed è caratterizzata da dolore articolare, limitazione funzionale e scarsa qualità di vita. La severità clinica non è sempre correlata al danno strutturale e radiologico. Il dolore artrosico è nocicettivo e nasce dalla stimolazione di nocicettori localizzati in diverse strutture articolari e peri-articolari. Il dolore artrosico cronico è una vera e propria malattia, in cui si determinano modifiche anatomo-funzionali e plastiche a livello midollare e corticale.
Le linee guida NICE raccomandano un approccio olistico al soggetto con osteoartrosi sintomatica. Il trattamento del dolore artrosico si basa su: approccio educazionale, esercizio fisico, utilizzo di ausili, farmaci.
Le infiltrazioni di corticosteroidi sono efficaci e raccomandate dalle linee guida OARSI per il trattamento del dolore artrosico mentre i condroprotettori non sono raccomandati poiché non esistono evidenze scientifiche di efficacia. Per il paziente con artrosi polidistrettuale e comorbidità sarebbe preferibile un approccio di tipo non farmacologico

scarica PDF

”Introduzione”

L’osteoartrosi è una sindrome clinica caratterizzata da dolore articolare accompagnato da vari gradi di limitazione funzionale e da riduzione della qualità di vita. Le malattie infiammatorie e degenerative dell’apparato osteoarticolare sono tra le più frequenti cause di cronicità (artrite/artrosi 16,4%) (1). L’artrosi è la forma più comune di artropatia ed è una delle principali cause di dolore e di disabilità nel mondo. Nelle sue varie forme colpisce oltre l’80% dei soggetti in età senile, anche se le prime manifestazioni anatomo-patologiche compaiono già in giovane età e la patologia può rimanere asintomatica per un lungo periodo di tempo. La prevalenza è maggiore nel sesso femminile, a partire dall’età post-menopausale, popolazione in cui è più frequente la forma erosiva grave ed evolutiva. Le articolazioni più comunemente colpite sono quelle periferiche, in particolare ginocchio, anca e le piccole articolazioni della mano: la prevalenza in Italia di artrosi sintomatica per le suddette sedi è del 29,8%, 7,7%, e 14,9%, rispettivamente (2). Una delle caratteristiche di questa patologia è la severità del quadro clinico, non sempre corrispondente al danno strutturale e radiologico, infatti minime modifiche strutturali possono essere associate ad una sintomatologia importante. L’artrosi è un “disordine complesso” caratterizzato da alterazioni articolari morfostrutturali quali fenomeni di riparazione cartilaginea, rimodellamento e sclerosi dell’osso subcondrale, formazione di osteofiti e di cisti subcondrali (geodi), accompagnate da limitazione algofunzionale. Molteplici sono i fattori di rischio riconosciuti per tale condizione e per le specifiche sedi come fattori genetici, costituzionali (età, sesso femminile e obesità), traumatici (lesioni capsulo-legamentose e meniscali, overuse professionale/ricreativo), alterazioni della funzione muscolare, lassità capsulo-legamentose e malallineamento articolare (3).
È importante sottolineare che molti fattori di rischio sono reversibili (obesità, tabagismo, consumo di alcol, sedentarietà) o evitabili (trauma articolare sul lavoro o nelle attività ricreative), costituendo potenziali obiettivi della prevenzione primaria e secondaria.

”Classificazione”

La classificazione tradizionale dell’osteoartrosi suddivide tale patologia in una forma primitiva (o idiopatica) ed in una forma secondaria. La prima si manifesta in articolazioni precedentemente sane e senza apparenti fattori predisponenti, mentre la forma secondaria si realizza in articolazioni che presentano delle condizioni predisponenti, come traumi pregressi, o alterazioni a carico dei tessuti articolari, in particolare la cartilagine articolare e/o l’osso subcondrale; oppure patologie che comportano un’incongruenza articolare con alterata distribuzione del carico meccanico (esiti di displasia congenita dell’anca o di morbo di Legg-Calvè-Perthes). Tra le forme secondarie sono incluse quelle post-traumatiche, comprese le post-chirurgiche, e dismetaboliche (es. emocromatosi, condrocalcinosi). Nel 2010 è stata proposta una nuova classificazione dell’osteoartrosi su base anatomo-istologica, che propone di suddividere le varie forme di artrosi in base al tessuto primariamente coinvolto dal processo patologico (condrogeniche, ligamentogeniche, meniscogeniche, sinoviogeniche, osteogeniche e a pattern misto) (4).

”Istopatologia dell’artrosi”

Il primum movens del meccanismo fisiopatologico dell’artrosi è l’alterazione del rimodellamento della cartilagine articolare. Tale processo è comune a tutti i tessuti connettivali (come l’osso) ed è caratterizzato dal riassorbimento del tessuto usurato (che ha perso le caratteristiche biomeccaniche) e dalla neoformazione di tessuto biomeccanicamente valido. Esso è in equilibrio per buona parte della vita di un individuo e viene alterato sia in condizioni di sottrazione dal carico che nelle ipersollecitazioni meccaniche (ad esempio per eccesso di lavoro o per obesità). Durante l’invecchiamento si assiste a uno squilibrio di questo processo fisiologico: in questo caso si determina un’insufficiente risposta neoformativa e sostituiva della cartilagine articolare. Si possono osservare 2 condizioni differenti di danno: sollecitazioni biomeccaniche eccessive che possono generare un danno articolare in un morfotipo normale o sollecitazioni biomeccaniche ordinarie che agiscono, invece, su un morfotipo anatomico alterato (es. ginocchio varo o valgo). Nell’artrosi molto precoce (“very early osteo-arthtritis”) si assiste a una perdita dello strato superficiale cartilagineo costituito da fibre disposte trasversalmente (o tangenzialmente) che lascia scoperto lo strato sottostante di fibre radiali (o longitudinali), dando origine a quella che in passato veniva definita “degenerazione velvetica” (vellutiforme) della cartilagine articolare. L’artrosi precoce (“early osteo-arthritis”), invece, è caratterizzata dalla presenza di alterazioni strutturali e fibrillazione all’interno della cartilagine anche negli strati più interni ed è caratterizzata istologicamente da un rigonfiamento della cartilagine per un’aumentata sintesi di proteoglicani legata presumibilmente ad un’iperattività dei condrociti da eccessivo rimodellamento tissutale.

”Il dolore artrosico”

Il quadro clinico dell’artrosi è caratterizzato principalmente da un sintomo e da un segno e varia a seconda della fase del processo patologico. Il sintomo è il dolore articolare, mentre il segno è la limitazione funzionale. Il dolore, secondo la IASP  (International Association for the Study of Pain) è “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno” (5). L’esperienza del dolore inizia con la nocicezione che è l’attivazione di una via nervosa sensoriale innescata da una stimolazione recettoriale meccanica, termica o chimica (6). Il dolore viene percepito come tale solo dopo elaborazione cognitiva a livello cerebrale che coinvolge l’esperienza soggettiva ed emozionale (7). Ad un livello ancora superiore possiamo considerare la sofferenza, che rappresenta la risposta affettiva negativa generata dal dolore come pure da altre situazioni come la paura, l’ansia, l’isolamento e la depressione. Il dolore e la sofferenza, a loro volta, possono essere alla base di fenomeni comportamentali complessi che conducono il soggetto all’astensione dalle attività lavorative e/o ricreative.
Il dolore artrosico è tipicamente nocicettivo, da stimolazione quindi di recettori periferici, specifici e aspecifici e nasce dalla combinazione di vari fattori. I recettori per il dolore sono distribuiti in diverse aree dell’articolazione, come il periostio, coinvolto nella formazione di osteofiti, e l’osso subcondrale, ben innervato e interessato da congestione vascolare (edema osseo) con aumento della pressione intraossea che induce una rilevante sintomatologia dolorosa. La stimolazione dei nocicettori presenti nella capsula articolare, invece, può essere causata dalla sinovite reattiva e/o dallo stiramento delle strutture capsulari per la presenza di idrartro o di retrazione delle stesse. Il dolore, inoltre, può derivare dalle strutture periarticolari (affaticamento o spasmo muscolare, lesioni delle strutture perimeniscali, borsiti).
Il dolore acuto è definito da un periodo di tempo limitato (in genere 6 settimane), compare improvvisamente e scompare dopo la risoluzione del processo patologico che lo ha innescato; si definisce persistente, invece, un dolore che permane oltre le 6 settimane di cui sia nota la causa. Il dolore acuto o persistente, in seguito a fenomeni di sensitizzazione (centrale e periferica), può divenire cronico. Il dolore cronico persiste per un periodo di tempo prolungato, oltre l’utilità fisiologica; esso è associato a processi patologici cronici e si trasforma da sintomo a vera e propria malattia, in quanto ha realizzato delle modifiche anatomo-funzionali a livello neuronale di ordine plastico tali che, a prescindere dalla causa che ha innescato l’impulso nocicettivo, si ha il dolore cronico (8). La presenza di questa condizione, inoltre, può interferire con la capacità di giudizio ed altre capacità cognitive del soggetto (9-11).
La cronicizzazione del dolore avviene attraverso un fenomeno di sensitizzazione neuronale periferica e centrale. Nel primo caso sono i nocicettori a essere sensibilizzati dalla presenza di un accumulo locale di mediatori chimici flogogeni (bradichinina, sostanza P, NGF, ATP, istamina, serotonina, PG, leucotrieni, ACh, anandamide e altre sostanze). Il fenomeno della sensitizzazione centrale è caratterizzato, invece, dall’attivazione del neurone sensitivo midollare ad opera di input monosinaptici e polisinaptici provenienti da meccanocettori (Fibre A) e da nocicettori (Fibre C), rispettivamente.
Secondo le recenti linee guida del NICE (National Institute Health and Care Excellence), la diagnosi clinica di artrosi può essere formulata in soggetti con le seguenti caratteristiche: età ≥ 45 anni, presenza di dolore articolare durante l’attività e rigidità articolare mattutina che non dura più di 30 minuti (12). Le stesse linee guida raccomandano un approccio olistico alla persona affetta da osteoartrosi sintomatica. In particolare, la valutazione globale del paziente affetto da osteoartrosi con limitazione algofunzionale deve tener conto della funzionalità, della percezione della qualità di vita, dello stato occupazionale, della sfera emotivo-affettiva, delle attività relazionali e del tempo libero della persona. Il management terapeutico consiste nell’offrire al paziente informazioni verbali o scritte circa la sua condizione, consigliare attività fisica ed esercizio fisico, indipendentemente dall’età, dalla presenza di comorbidità, dalla severità del dolore o dalla presenza di disabilità, e interventi che mirano a ridurre il peso corporeo per i soggetti in sovrappeso e obesi. Le comorbidità che aggravano la sintomatologia dolorosa nel soggetto artrosico vanno ricercate, discutendo dei rischi e dei benefici delle specifiche opzioni di trattamento.
I programmi di esercizio fisico includono: esercizi di rinforzo dei muscoli del distretto interessato dal processo artrosico e fitness aerobico globale. Nel management del dolore artrosico, il NICE, in aggiunta all’esercizio terapeutico, consiglia utile la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS).
L’OARSI (Osteoarthritis Research Society International) raccomanda per tutti i soggetti con gonartrosi, un approccio di base (“core treatments”) che include interventi educazionali e di self-management, l’esercizio fisico (in acqua e a secco), in particolare di rinforzo muscolare e la gestione del peso corporeo (13). Le stesse linee guida, inoltre, raccomandano approcci specifici differenziati per i soggetti artrosici secondo 4 scenari: gonartrosi senza comorbidità, gonartrosi con comorbidità, artrosi polidistrettuale (compreso il ginocchio) senza comorbidità e comorbidità associata ad artrosi polidistrettuale (compresa la gonartrosi).
Tra i diversi trattamenti analizzati, sono consigliati, per tutti i pazienti con gonartrosi, interventi di tipo biomeccanico, in particolare l’uso di ortesi di stabilizzazione e funzionali di ginocchio e l’uso di plantari. L’utilizzo di ausili, in particolare del bastone da passeggio è indicato per tutti i pazienti con gonartrosi, con o senza comorbidità associate.
Il trattamento farmacologico, supportato dalle linee guida OARSI per la terapia sintomatica della gonartrosi, prevede l’uso di farmaci antidolorofici e antiinfiammatori. In particolare, il paracetamolo (fino a 4 grammi/die) è raccomandato per tutti i pazienti artrosici senza comorbidità. Questo farmaco, però, secondo una recente systematic review pubblicata sul British Medical Journal, non è efficace nel trattamento del dolore artrosico nella spondilodiscoartrosi e nella gonartrosi (14).
I FANS (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei) costituiscono farmaci di prima scelta nel trattamento della malattie dell’apparato locomotore a prevalente componente flogistica e/o degenerativa. La terapia farmacologica con FANS per via orale è raccomandata solo per i pazienti con gonartrosi e con artrosi polidistrettuale senza comorbidità associate. I FANS topici, invece, sono consigliati per tutti i soggetti con gonartrosi, indipendentemente dalla presenza di comorbidità, mentre la capsaicina per uso topico è raccomandata solo per il soggetto gonartrosico senza comorbidità. L’utilizzo dei COXIB (inibitori selettivi della COX-2) è riservato a tutti pazienti artrosici, tranne nella gonartrosi con comorbidità. L’utilizzo dei corticosteroidi per via intra-articolare si è dimostrato efficace e superiore rispetto all’acido ialuronico in termini di riduzione del dolore a breve termine ed è, pertanto, raccomandato a tutti i pazienti artrosici (15,16).
La duloxetina, farmaco utilizzato per il dolore fibromialgico, è indicata nel trattamento del dolore artrosico cronico in tutti soggetti, tranne che per quelli con gonartrosi associata a comorbidità.
Per il paziente con artrosi polidistrettuale e comorbidità sarebbe preferibile un approccio principalmente di tipo non farmacologico che consiste nella idrochinesiterapia e interventi di tipo biomeccanico. Se la sintomatologia algica persiste si consiglia il ricorso a infiltrazioni intraarticolari di corticosterodi e l’uso di COXIB. La terapia farmacologica antiflogistica/antidolorifica deve essere assunta per il minor tempo possibile in relazione al miglioramento del quadro clinico. Le terapie cosiddette condroprotettive a base di glucosamina (oppure di condroitinsolfato) non devono essere prescritte ai pazienti con artrosi poiché non esistono evidenze scientifiche che dimostrino che esse siano superiori al placebo. Non è invece ancora oggi possibile dare un giudizio positivo o negativo sull’uso di acido ialuronico per via intrarticolare, in quanto la letteratura scientifica è ancora inconclusiva a tale proposito.
Si precisa, inoltre, che i FANS sono potenzialmente gastrolesivi, pertanto nei pazienti a rischio di danno gastrico (soggetti di età>60 anni, comorbidità, con storia di pregressi sanguinamenti gastrointestinali, uso concomitante di farmaci anticoagulanti) debba essere associato al FANS un gastro-protettore o consigliare l’uso di COXIB.
Il management del paziente artrosico è tra le maggiori sfide in campo sanitario e, attualmente, la terapia eziologica non è attuabile; pertanto gli obiettivi terapeutici saranno incentrati essenzialmente sulla riduzione del dolore e della flogosi e nella ripresa funzionale dell’articolazione affetta. Le linee guida internazionali confermano che il management corretto della patologia articolare su base degenerativa debba essere multifattoriale e caratterizzato, per il maggior tempo possibile, da approcci di tipo non farmacologico.

”Bibliografia”

1 National Institute for Statistics. Italian Statistics 2013. Rome: National Institute for Statistics; 2013.
2. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, Masotti G, Marchionni N. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis. 2003 Jun;62(6):576-8.
3. Fransen M1, Simic M2, Harmer AR Determinants of MSK health and disability: lifestyle determinants of symptomatic osteoarthritis.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014 Jun;28(3):435-60.
4. McGonagle D, Tan AL, Carey J, Benjamin M. The anatomical basis for a novel classification of osteoarthritis and allied disorders. J Anat. 2010 Mar;216(3):279-91
5. Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage” (pp 209-214) Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, ©1994
6. Loeser JD1, Treede RD The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008 Jul 31;137(3):473-7.
7. Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A., & Hudspeth, A. J. (Eds.). (2012). Principles of Neural Science (5th ed.). New York, NY: McGraw-Hill Professional
8. Merskey, H., Bogduk, N., & International Association for the Study of Pain (1994) Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press
9. Brown GC, Bal-Price A. Inflammatory neurodegeneration mediated by nitric oxide, glutamate, and mitochondria. Mol Neurobiol. 2003 Jun;27(3):325-55

10. Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN, Chialvo DR. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain. 2004 Mar;108(1-2):129-36.
11. Neugebauer V, Li W, Bird GC, Bhave G, Gereau RW 4th. Synaptic plasticity in the amygdala in a model of arthritic pain: differential roles of metabotropic glutamate receptors 1 and 5. J Neurosci. 2003 Jan 1;23(1):52-63
12. NICE guidelines [CG177]. Osteoarthritis: care and management. Published date: February 2014
13. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, Hawker GA, Henrotin Y, Hunter DJ, Kawaguchi H, Kwoh K, Lohmander S, Rannou F, Roos EM, Underwood M. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88
14. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO, McLachlan AJ, Ferreira ML. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015 Mar 31;350:h1225
15. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009;61(12):1704e11
16. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD005328.

Copyright © 2013 SEU ROMA - SEU ROMA - P.IVA: 00906961008 |   Top