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Il consenso informato e la valutazione della capacità a prestare il consenso nel paziente anziano con declino cognitivo o demenza

AUTORI

I. Berardelli, V. Roselli, M. Biondi

SEDE

Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Policlinico Umberto I, “Sapienza” Università di Roma

PAROLE CHIAVE

depressione
anziani
epidemiologia
diagnosi

RIASSUNTO

La prevalenza di alcuni disturbi depressivi nella popolazione geriatrica è maggiore rispetto a quella riscontrata in età giovane-adulta. La presenza di depressione incide negativamente sul decorso di alcune malattie mediche croniche e determina una diminuzione dell’aderenza alle prescrizioni mediche ed un peggioramento dello stato di salute generale. La modalità di espressione delle sindromi depressive nei pazienti geriatrici risulta differente, con un aumento di sintomi somatici e cognitivi che spiegano un frequente non riconoscimento dei quadri clinici. Un’attenta valutazione, quindi, di eventuali sintomi depressivi e della loro gravità, è necessaria per migliorare l’esito clinico globale del paziente geriatrico.

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”Introduzione”

I pazienti geriatrici presentano spesso una elevata complessità clinica dovuta alla presenza di varie patologie croniche o a carattere progressivo e frequenti alterazioni dell’autonomia funzionale che costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di varie forme di disagio psichico. Non di rado queste difficoltà si generano in condizioni socio-ambientali sfavorevoli ed in questi pazienti l’osservazione e la gestione di eventuali sintomi psichiatrici è indispensabile per evitare l’instaurarsi di pericolose derive dello stato di salute (1). In particolare, è stato osservato che la presenza di depressione incide negativamente sul decorso e sugli esiti di alcune malattie mediche croniche ed aumenti il rischio di mortalità (2). Inoltre, la presenza di sintomi depressivi determina una diminuzione dell’aderenza alle prescrizioni mediche ed un peggioramento degli stili di vita (3).
Nella pratica clinica, le sindromi depressive vanno differenziate dalle normali reazioni psicologiche all’invecchiamento. Il processo d’invecchiamento è, infatti, un fenomeno complesso che modifica profondamente l’esistenza degli individui; in aggiunta, in questa fase della vita aumentano molti dei fattori di rischio per l’insorgenza di sintomi depressivi (4). Gli individui anziani vanno incontro ad una perdita progressiva di ruoli ed un isolamento che contribuiscono ad aumentare il rischio di sintomi depressivi reattivi. I lutti e gli eventi di perdita non depressogeni diminuiscono il supporto sociale. Durante il processo d’invecchiamento spesso si assiste ad una diminuzione della funzionalità e della capacità di adeguarsi a nuove situazioni o condizioni di salute (5). Queste condizioni esistenziali tuttavia non devono indurre il clinico ad ignorare sintomi depressivi intensi, persistenti ed invalidanti considerandoli normali per l’età del paziente. Come estremo opposto alla fisiologica diminuzione dello slancio e della vitalità in età geriatrica, è bene tenere a mente Giuseppe Verdi che ad 80 anni compose il “Falstaff”, Sigmund Freud che ad 83 anni pubblicò il saggio “Mosè e la religione monoteistica” e Michelangelo Buonarroti che fino ad 89 anni lavorò assiduamente alla “Pietà Rondanini”.
Lo scopo di questo articolo è di illustrare le principali caratteristiche cliniche della depressione nel paziente anziano; in questi soggetti, infatti, la modalità di espressione delle sindromi depressive risulta differente rispetto alla popolazione adulta rendendone, talvolta, difficile il riconoscimento clinico. Inoltre, un’attenta valutazione di eventuali sintomi depressivi e della loro gravità è necessaria anche per la scelta delle strategie terapeutiche e cliniche da adottare.

”Epidemiologia”

La prevalenza di tutte le tipologie di disturbo depressivo nella popolazione con più di 65 anni in Europa varia dal 9% al 24% in diversi Paesi, con una media del 12% (6). Queste stime indicano che per alcuni disturbi depressivi vi è un incremento della prevalenza nella popolazione geriatrica rispetto agli adulti al di sotto dei 65 anni (7,8). La Letteratura Internazionale è concorde nel ritenere che la depressione geriatrica sia sottostimata negli studi su tutte le fasce di età, per problemi legati alle manifestazioni sintomatologiche che spesso non consentono un inquadramento al di sopra della soglia diagnostica di sindromi depressive che appaiono comunque clinicamente significative (9,10). La prevalenza dei disturbi depressivi in età geriatrica appare, inoltre, ben più elevata nelle strutture residenziali e in contesti ospedalieri (11). Come per tutto il corso della vita, anche negli anziani la depressione è più frequente nelle donne. Per ciò che riguarda l’impatto, gli studi epidemiologici suggeriscono che la depressione in età geriatrica causa una maggiore disabilità e un più elevato rischio di suicidio (9,12).
Gli studi epidemiologici indicano quindi che è molto frequente diagnosticare una sindrome depressiva in persone al di sopra dei 65 anni, soprattutto in contesti medici, come ambulatori, ospedali e strutture di lunga degenza. E la diagnosi può frenare, con l’inizio di un trattamento, una pericolosa cascata di effetti disabilitanti.

”Sintomatologia e diagnosi”

Dal punto di vista eziologico, nella depressione dell’anziano la familiarità ha un ruolo meno importante rispetto alla depressione che esordisce nelle prime decadi della vita (9). Costituiscono dei fattori di rischio importanti, e pertanto devono essere oggetto di esplorazione clinica, un’anamnesi positiva per disturbi dell’umore o per altri disturbi mentali nel corso della vita, disabilità fisica e malattie mediche croniche. Queste ultime sono legate alla depressione in modo complesso e bidirezionale e possono essere causa di sintomi o sindromi depressive per meccanismi fisiopatologici diretti (metabolici, neurologici, vascolari, endocrini e immunitari) o iatrogeni (9). Anche il disagio sociale, l’isolamento e le difficoltà economiche sono importanti fattori di rischio per la depressione nell’anziano. Gli eventi di perdita, come i lutti, le variazioni del nucleo familiare o il pensionamento, costituiscono in età geriatrica dei frequenti e importanti fattori precipitanti di disturbi depressivi (3). Queste condizioni, se indagate con attenzione, permettono di facilitare il processo diagnostico, quantificando il rischio di sindromi depressive in atto in base a fattori ambientali e ad eventi di vita intercorsi di recente.
L’eterogeneità delle caratteristiche fenomenologiche con cui la depressione si manifesta nell’anziano e la coesistenza di patologie mediche e trattamenti farmacologici che spesso causano sintomi che si sovrappongono ai sintomi depressivi, rendono la depressione geriatrica complessa e proteiforme (13). L’umore depresso, la perdita di piacere ed i sentimenti di colpa, sintomi nucleari degli episodi depressivi nell’età adulta, nei soggetti anziani sono spesso poco intensi o interpretati come una normale conseguenza dell’invecchiamento e risultano periferici rispetto alla sintomatologia somatica che, in alcuni casi maschera del tutto il quadro clinico costituendo il core depressivo (14). Spesso nei pazienti anziani viene descritta la “depressione senza tristezza” (15) caratterizzata da scarse manifestazioni affettive soggettive e da una prevalenza di sintomi somatici come insonnia, iporessia e calo ponderale, disturbi gastrointestinali, astenia, rallentamento motorio e vari sintomi dolorosi che innescano preoccupazioni ipocondriache (Tab.1).

Tabella 1. Sintomi somatici della depressione

Tabella 1. Sintomi somatici della depressione

I vissuti depressivi vengono quindi espressi tramite il linguaggio del corpo ed il paziente lamenta disturbi somatici oppure esprime un vissuto ipocondriaco, anche intenso, sebbene non ci sia un riscontro medico che giustifichi adeguatamente la sintomatologia descritta.
I sintomi dolorosi e la preoccupazione per le principali funzioni vitali, come il ritmo sonno-veglia, l’evacuazione, la diuresi e la respirazione, nei casi più gravi possono assumere le caratteristiche di deliri somatici, che si manifestano con convinzioni pervasive ed errate di avere alterazioni o patologie che non risultano sensibili alle rassicurazioni mediche (16). A volte prevalgono i sintomi cognitivi, con deficit dell’attenzione, della concentrazione, disturbi mnesici, disorientamento, confusione, atteggiamenti regressivi e ritiro sociale che possono simulare una demenza, tanto da giustificare l’espressione di “pseudodemenza depressiva” (17). La “pseudodemenza” differisce clinicamente dalle demenze per l’esordio improvviso, la rapida progressione e la buona risposta al trattamento con farmaci antidepressivi. In molti pazienti affetti da depressione senile, si riscontrano intense manifestazioni di ansia accompagnate da una sensazione di irrequietezza interna, irritabilità ed agitazione motoria. La presenza di ideazioni di morte è frequente nei casi di depressione più grave ed è associata ad un elevato rischio di suicidio. In Tab.2 vengono riportate le differenze di frequenza ed intensità dei sintomi depressivi negli adulti e negli anziani.

Tabella 2. Caratteristiche cliniche della depressione

Tabella 2. Caratteristiche cliniche della depressione

La depressione in età geriatrica spesso si presenta in concomitanza ad alcune patologie neurologiche quali le demenze, la cerebropatia vascolare, le lesioni corticali e sottocorticali, la Malattia di Parkinson e le neoplasie. Tali stati depressivi rappresentano una manifestazione della patologia in atto, senza escludere un ruolo precipitante del mancato adattamento psicologico ad una malattia cronica (18).
La prognosi dei disturbi depressivi in età geriatrica è fortemente influenzata dall’accesso a terapie adeguate, che portano alla remissione clinica una significativa percentuale dei pazienti, permettendo un trattamento successivo per la prevenzione delle ricadute. La presenza di malattie neurologiche o di altre malattie croniche peggiora la prognosi. Il rischio di suicidio nei pazienti affetti da depressione senile è elevato. Domande dirette sulla presenza di ideazioni anticonservative devono far parte della valutazione clinica di routine dei pazienti geriatrici con depressione. La presenza di pensieri di morte e, maggiormente, propositi o progetti suicidi non vanno mai sottovalutati e devono portare a provvedimenti urgenti per diminuire il rischio di agiti.
La presenza di sintomi depressivi non diagnosticati comporta conseguenze negative sulla prognosi di molte patologie organiche per quanto riguarda la mortalità, la disabilità residua, la percentuale di istituzionalizzazione, la durata della degenza ed i costi assistenziali (19,20). In generale la depressione del paziente anziano, per le peculiari manifestazioni cliniche, è frequentemente non diagnosticata e non trattata portando con sé un elevato rischio di suicidio ed una maggiore tendenza di recidiva.

”Conclusioni”

I disturbi depressivi nei soggetti anziani sono frequenti e spesso coesistono con altre patologie. La depressione ha un notevole impatto sul funzionamento e peggiora l’esito di altre condizioni cliniche influenzandole direttamente e indirettamente, attraverso un calo dell’aderenza alle prescrizioni e un peggioramento degli stili di vita. La diagnosi di depressione nel paziente anziano deve tenere conto dei possibili fattori di rischio anamnestici ed ambientali, della presenza di patologie e trattamenti associati a sintomi depressivi. Nel processo diagnostico, bisogna valutare attentamente i sintomi somatici e i deficit cognitivi che possono caratterizzare il quadro depressivo, mascherandolo.

”Bibliografia”

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3.Biondi M, Tarsitani L. Stress e spettro dell’umore. In: Cassano GB, Tundo A. Lo spettro dell’umore. Elsevier Masson, Milano, 2008.
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13.Heok KE, Ho R. The many faces of geriatric depression. Curr Opin Psychiatry. 2008;21(6):540-5.
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18.L. Tarsitani, I. Berardelli. La depressione nel paziente anziano. Manuale breve di geriatria; SEU Roma; 2012: 189-195.
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