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La Presbiacusia

AUTORI

G. Ralli

gralli@libero.it

C. Mizzoni, C. Clementi, C. Caramanico

SEDE

Dipartimento Organi di Senso
Clinica Otorinolaringoiatrica

PAROLE CHIAVE

Presbiacusia
attenzione uditiva
patologia multifattoriale
Hearing Handicap inventory in the elderly

RIASSUNTO

La presbiacusia è un’ipoacusia bilaterale delle alte frequenze, frequente negli anziani over 60, che si associa ad un danno centrale con indebolimento dell’attenzione uditiva, della memoria a breve e lungo termine e decremento dell’accuratezza dell’informazione uditivo linguistica. Si riconoscono sei forme istopatologiche secondo Schuknecht: sensoriale, neurale, metabolica, meccanica, mista e indeterminata. È una patologia multifattoriale alla cui base eziopatogenetica si riconoscono fattori ambientali (rumori, traumi cranici, farmaci ototossici, malattie metaboliche e cardiovascolari) e fattori genetici predisponenti (locus Ahl1 codificante per la caderina23, il fattore di trascrizione BCL11B, mutazioni del gene KCNQ4 e di geni coinvolti nel processo apoptotico TP2,DFNA5). È stato suggerito uno screening sugli over 65 condotto dai medici di famiglia chiedendo se vi siano problemi di udito,equilibrio o recenti cadute. Alcuni suggeriscono il questionario Hearing Handicap Inventory in the Elderly, con lo scopo di individuare i problemi che il deficit di tipo uditivo comporta nel paziente.

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”Introduzione”

Il termine presbiacusia, dal greco “prèsbys”= vecchio, logoro e “akoe”= udito (Lowell e Paparella, 1977) viene utilizzato genericamente per indicare una diminuzione dell’efficienza della percezione uditiva presente nelle persone anziane, che non hanno avuto altre patologie dell’orecchio.
Questa condizione è caratterizzata da una ipoacusia bilaterale delle alte frequenze, con difficoltà nella percezione del linguaggio, rallentamento dei processi centrali di integrazione delle informazioni acustiche e difficoltà nella localizzazione dei suoni.
È presente un danno centrale che si manifesta con l’indebolimento dell’attenzione uditiva, della memoria a breve e lungo termine e del decremento dell’accuratezza dell’informazione uditivo-linguistica.
La presbiacusia contribuisce ad una perdita dell’autosufficienza e conduce ad un isolamento sociale e alla depressione. La patologia presenta un’insorgenza graduale con un decorso progressivo ed interessa l’80% degli anziani, pertanto rappresenta il più frequente deficit sensoriale dopo i 60 anni (Sousa et al., 2009, Guerra et al., 2010, Huang et al., 2010).
I fattori che sono alla base della sua insorgenza sono endogeni (mutamenti biologici di cellule, tessuti e sistemi) ed esogeni (esposizione al rumore o a sostanze chimiche).
La presbiacusia dell’orecchio interno è stata concettualizzata in termini di specifiche forme istopatologiche, ritenute responsabili dei quadri clinici osservati.
Lo schema organizzativo più importante in questo senso è quello di Schuknecht (1964; 1974), che riconosce 6 diversi tipi di danno istologico dell’orecchio interno.

 

Sensoriale Tale condizione è caratterizzata da un processo degenerativo che colpisce in particolare le cellule sensoriali cigliate esterne e le cellule sostegno. Il danno si presenta prevalentemente a livello del giro basale della coclea e diminuisce progressivamente andando verso l’apice.  Il processo degenerativo è diverso per gravità da soggetto a soggetto e nei casi più gravi produce la sostituzione dell’epitelio sensoriale con cellule indifferenziate.  All’atrofia dell’epitelio sensoriale del Corti si associa una conseguente degenerazione neuronale del giro basale della coclea con perdita di fibre dendritiche.  Il microscopio elettronico ha dimostrato che l’iniziale alterazione delle cellule cigliate è la perdita delle stereociglia e che il segno più frequente del loro invecchiamento è l’accumulo di granuli di lipofuscina localizzata nel polo apicale. La presenza di lipofuscina è conseguente alla degradazione delle membrane cellulari, che rappresenta uno dei fenomeni dell’invecchiamento cellulare. Il quadro audiometrico si caratterizza da una perdita uditiva simmetrica modulata sui acuti.

 

Neurale Tale forma si caratterizza con la perdita di neuroni del ganglio spirale con degenerazione più o meno marcata dei loro prolungamenti del giro basale della coclea. Le cellule cigliate sono poco danneggiate e la stria vascolare è conservata.  Il profilo audiometrico è caratterizzato da una perdita pantonale dell’udito e dal deterioramento della discriminazione vocale.

 

Metabolica Si caratterizza con una atrofia della stria vascolare bilaterale e simmetrica.  Al microscopio elettronico sono stati osservati due tipi di atrofia: un’atrofia a chiazze, più severa nella regione apicale e basale della coclea ed un’atrofia diffusa. Le conseguenze dell’atrofia della stria vascolare si ripercuotono sulla regolazione dell’omeostasi dell’endolinfa. Il quadro audiometrico è quello di una perdita pantonale della sensibilità uditiva.

 

Meccanica Si caratterizza con un’alterazione ultrastrutturale delle stereociglia, del legamento spirale e dell’elasticità della membrana basilare. L’ipoacusia è pantonale.

 

Mista Si caratterizza dalla concomitante presenza di una lesione a livello delle cellule cigliate cocleari ed una perdita di neuroni del ganglio spirale e del tessuto striale.  Clinicamente il quadro audiometrico rispecchia le alterazioni cocleari con conseguenti modificazioni della soglia tonale e discriminazione vocale.

 

Indeterminata Si definisce indeterminata il 25% delle presbiacusie nelle quali non sono riscontrabili lesioni istologiche a livello cocleare correlabili con quadri descritti precedentemente. In particolare si tratta di casi in cui vi è un’alterazione di soglia uditiva sulle frequenze gravi.

”Eziopatogenesi”

La funzione uditiva comprende un’attività periferica (orecchio esterno, medio, interno e nervo VIII), un’attività centrale (processi di attenzione e memoria) e un’attività cognitiva (loudness, localizzazione spaziale, comprensione del linguaggio, discriminazione dal rumore).
La presbiacusia è una malattia complessa e multifattoriale, alla cui base eziopatogenetica possono essere rilevati fattori ambientali o accidentali e fattori genetici predisponenti.
Tra i primi sono degni di nota:

  • ambiente rumoroso (Gates et al, 2000; Kujawa and Liberman, 2006, Wilson, 2011, Campo et al, 2011);
  • trauma cranico (Rosenhall et al., 1993, Danielidis et al., 2007);
  • numero di amalgame dentarie (Rothwell et al., 2008);
  • fattori legati allo stile di vita, come assunzione di farmaci o sostanze ototossiche (Rosenhall  et al., 1993, Popelka et al., 2000, Chang et al., 2006, Selimoglu, 2007, Mukherjea et al., 2011, Tabuchi et al., 2011);
  • malattie metaboliche (Kurien et al,1989, Uchida et al., 2010, Kovacií et al, 2009, Olmos et al., 2011) e cardiovascolari (Nakashima et al., 2003, Torre et al., 2005, Gopinath et al., 2009, Friedland et al., 2009, Hull et al., 2010, Hutchinson et al., 2010, Gates et al., 2011).

Controverso resta il ruolo del fumo, della malnutrizione e dell’abuso di alcool (Cruickshanks et al., 1998, Popelka et al., 2000, Itoh et al., 2001, Nomura et al., 2005).
Gli aspetti metabolici sono influenzati da tutte queste condizioni sistemiche e possono agire a livello della circolazione cocleare. È stato dimostrato che l’attività cocleare impone un consumo energetico e  richiede la presenza di ossigeno e glucosio, nonché la rimozione dei cataboliti tossici, garantite dalla regolazione del flusso ematico cocleare (Quirk et al., 1991, Ryan et al., 1988, Sheibe et al., 1992), in particolare dall’arteria spirale modiolare e dalle sue ramificazioni (Wangemann, 2002, Jang et al., 2007).
La coclea ha due sistemi microvascolari: i capillari della stria vascolare ed i capillari del legamento spirale, entrambi collocati sulla parete laterale ad una distanza di 0,1 micrometri dalle cellule sensoriali dell’organo di Corti (Axelsson, 1968). I capillari del legamento spirale sembrano deputati principalmente alla regolazione del flusso ematico cocleare (Wangermann e Liu, 1996), mentre la stria vascolare gioca un ruolo chiave nel mantenere e regolare il potenziale, il trasporto ionico e l’equilibrio dell’endolinfa cocleare, necessari per la funzione di trasduzione delle cellule sensoriali (Salt et al., 1987, Juhn et al., 2001, Boettger et al., 2002, Raichle et al., 2006, Nin et al., 2008, Dai e Shi, 2011).
Sulla base di recenti studi circa la patogenesi del danno alle cellule labirintiche, è stato attribuito un ruolo importante ai fattori ambientali ed agli stili di vita, entrambi determinanti l’aumento delle popolazioni di radicali liberi nell’organismo.
I radicali liberi potrebbero influenzare il grado con cui noxae patogene esterne impattano su una condizione di base geneticamente determinata, in quanto sono considerati i mediatori finali del danno e dell’apoptosi cellulare con effetto ototossico (Kujoth et al., 2005, Riva et al., 2007, Gopinath et al 2010, Menardo et al., 2012). L’evidenza sperimentale suggerisce che la disfunzione mitocondriale insieme alla presenza di elevate quantità di specie reattive dell’ossigeno (ROS), giocano un ruolo fondamentale nei processi di invecchiamento delle cellule cocleari (Someya e Prolla, 2010, Kundu et al., 2012,). Infine, disfunzioni immunologiche e fenomeni autoimmuni potrebbero accelerare la degenerazione uditiva associata all’età (Iwai et al., 2003).
La complessità eziopatogenetica e la variabilità dei fattori ambientali e degli stili di vita rendono difficile eseguire un vero e proprio screening per la presbiacusia in quanto non facilmente distinguibili da fattori accidentali intercorsi “una tantum”.
Le norme ISO 7029 riguardanti la soglia uditiva media in ampie popolazioni di soggetti hanno riscontrato una elevata differenza interindividuale nella perdita uditiva età-dipendente. Infatti, se consideriamo ad esempio la varianza della soglia a 4 KHz per un anziano di 70 anni, possiamo osservare che la differenza tra 10° e 90° percentile è di 50 dB. Questa varianza non può essere spiegata solamente sulla base di una diversa entità e un diverso numero di fattori ambientali intercorsi nell’esperienza dei singoli individui, ma implica il ruolo di fattori genetici, confermati dal fatto che spesso una predisposizione alla perdita uditiva di tipo presbiacusico ricorra nell’ambito della stessa famiglia (Christensen  et al, 2001).
Nel 1997 è stato identificato il primo locus della presbiacusia nel topo, denominato Ahl 1 (Age Related Hearing Loss) e localizzato sul  cromosoma 10. In seguito è stato stabilito che il locus codificava per la caderina 23 (Noben-Trauth et al, 2003).
Nella coclea l’otocaderina 23 (Cdh23) forma probabilmente i link laterali delle stereociglia. Il funzionamento della Cdh23 è strettamente dipendente dalla concentrazione di Ca++ attorno alle stereociglia. Di conseguenza, l’omeostasi del Ca++ è fondamentale nel funzionamento delle cellule cigliate e può determinare la predisposizione all’invecchiamento o la debolezza nei confronti di agenti esterni come il rumore. Un secondo locus Ahl2 è stato localizzato sul cromosoma 5, sempre nei topi NOD/Ltj (Johnson e Zheng, 2002); un terzo locus Ahl3 sul cromosoma 17, topi B6 (Nemoto et al, 2004) ed un quarto locus Ahl4 sul cromosoma 10 distale nei topi A/J.
Un altro esempio riguarda il fattore di trascrizione BCL11B (B-cell leukemia/lymphoma 11b) o CTIP2 (COUP-TF interacting  protein 2), espresso nelle cellule di vari tessuti incluse le cellule cigliate esterne della coclea. La ridotta espressione di questo gene è associato ad un deterioramento precoce della funzione uditiva nei topi eterozigoti per il fattore disattivato rispetto alla linea selvatica (Okumura et al., 2012).
È quindi intuibile come i geni che  potenzialmente possano essere implicati nella presbiacusia siano numerosi e vi sono ormai molti modelli di presbiacusia nel topo che non sempre trovano corrispondenza nell’uomo. Tuttavia si comincia, anche nell’uomo, ad analizzare molti di questi meccanismi che sono spesso complessi, presentando diversi fattori che ne influenzano il fenotipo, che quindi risulterà variabile. Ad esempio il locus localizzato sul cromosoma 3q22 è già associato ad una forma autosomica dominante di perdita uditiva (DFNA18) (Bonsch et al., 2001), ma potrebbe in alcuni casi essere associato ad una forma di perdita con le caratteristiche della presbiacusia.

La complessità dell’espressione genetica è dimostrata da fatto che questo locus si sovrappone al locus per la Distrofia Muscolare tipo 2, infatti una caratteristica clinica che talvolta si riscontra nei pazienti con questa Distrofia Muscolare è appunto la perdita uditiva. Talvolta questa perdita uditiva può rappresentare anche l’unico sintomo in gruppi familiari con forme di Distrofia Muscolare tipo 1, infatti anche il locus associato a questa malattia (Distrofia Muscolare di tipo 1) è accanto ad un  locus noto per determinare un’ipoacusia autosomica dominante (DFNA4), sul coromosoma 19.
È stato ipotizzato quindi che vi siano mutazioni in grado di influenzare l’espressione di geni limitrofi. Inoltre vi sono altri geni sul cromosoma 3q22 associati a perdita uditiva autosomica recessiva (DFNB15) e sindrome di Usher (USH3).  Anche se i fenotipi associati a questi loci presentano un’ipoacusia più profonda, nelle fasi iniziali sono interessate le frequenze acute con una progressione che successivamente coinvolge tutte le frequenze (Garringer et al, 2006). Nella presbiacusia potrebbe essere implicato questo locus, magari da forme di influenza genetica che minimizzano l’alterazione funzionale di quei geni.

È stata dimostrata recentemente una significativa associazione tra alcuni polimorfismi di singoli nucleotidi (SNP) del gene KCNQ4 e la presenza di presbiacusia (Van Eyken et al, 2006). Questo gene localizzato sul cromosoma 1, codifica per una proteina costituente un canale di trasporto per il potassio a livello della stria vascolare, le cui mutazioni causano una sordità non sindromica autosomica dominante, DFNA2, che determina una sordità maggiormente accentuata sulle frequenze acute e progressiva.

Un altro aspetto importante riguarda la genetica dell’apoptosi. Normalmente una cellula sana mantiene un delicato equilibrio tra fattori pro- e anti-apoptotici, che le permettono di vivere e proliferare. Se questo equilibrio viene meno possono chiaramente insorgere delle patologie o un invecchiamento precoce. Anche in relazione alla funzione uditiva conosciamo il ruolo chiave che gioca l’apoptosi cellulare, come nel caso dell’ipoacusia da trauma acustico o dell’ototossicità determinata da farmaci quali gli aminoglicosidi o il cisplatino. Inoltre è stato dimostrato un ruolo importante dell’apoptosi anche nell’ipoacusia correlata all’età. Recentemente, sono state identificate diverse mutazioni in grado di influenzare il processo di apoptosi, che sono causa di ipoacusia monogenica. Questi geni sono TJP2, DFNA5 e MSRB3. Questo implica che l’apoptosi non solo contribuisce alla patologia di forme acquisite di ipoacusia, ma anche che vi sono forme ereditarie di ipoaciusia che sono determinate da mutazioni di questi geni (Op de Beeck et al., 2011).

Le N-acetiltransferasi (NAT) svolgono un ruolo nella detossificazione da radicali liberi tossici. La frequenza degli alleli delle NAT2 e i fenotipi variano nei diversi gruppi etnici. I genotipi possono essere classificati come genotipi null, eterozigoti o selvatico a seconda della presenza o meno di una delezione de gene. Metà dei caucasici e degli afroamericani sono omozigoti per la delezione (genotipo null) (Vatsis et al., 1993,). Unal (2005) e colleghi hanno dimostrato che un polimorfismo del gene codificante per l’enzima NAT2 si associa alla presbiacusia nella popolazione Turca.

L’identificazione dei fattori genetici implicati nella presbiacusia potrebbe avere ricadute pratiche importanti: ad esempio soggetti geneticamente predisposti potrebbero essere più strettamente monitorati e protetti da rumore, solventi, farmaci ototossici, traumi e stress ossidativo, rispetto a soggetti non predisposti o potrebbero beneficiare di terapie molto specifiche.

”Clinica”

Da quanto esposto si deduce la grande difficoltà nel distinguere le varie tipologie di presbiacusia clinica e genetica. Ciò nonostante, è stato suggerito che uno screening per la perdita uditiva potrebbe essere condotto dai medici di famiglia sugli over 65, domandando semplicemente se vi siano problematiche uditive o di equilibrio o episodi recenti di cadute o perdite di equilibrio (Strawbridge et al., 2000).
La riduzione dell’efficienza della funzione vestibolare che si associa spesso alla presbiacusia è infatti uno dei fattori che aumentano il rischio di caduta. Inoltre uno screening di questo tipo è stato considerato efficace per la prevenzione dal Servizio di Prevenzione degli Stati Uniti (U.S. Preventative Services Task Force Screening for Hearing Impairment, 1996) che lo ha classificato al 15esimo posto, addirittura precedendo l’osteoporosi, il colesterolo ed il diabete.
Non vi sono evidenze che favoriscano una particolare procedura di screening, perciò il medico di famiglia può decidere come meglio stabilire la funzionalità uditiva, di equilibrio, il rischio di caduta e la sicurezza generale del paziente tenendo presente che il rischio di caduta può essere favorito da disturbi dell’equilibrio e dalla presbiacusia (Maciosek  et al., 2006).
Alcuni suggeriscono di utilizzare il questionario Hearing Handicap Inventory in the Elderly (HHIE) (tab. 1), validato nella versione italiana. Lo scopo di questa scala valutativa è quello di individuare i problemi che il deficit uditivo comporta nella persona adulta e anziana, in quanto è dimostrato come pari livelli di deficit uditivi non corrispondano ad analoghi livelli di handicap (Weinstein et al., 1983).
È necessario selezionare una delle 3 opzioni disponibili (“si”, “talvolta”, “no”). La valutazione del punteggio finale viene suddivisa in due categorie: sfera emotiva (E) e sfera sociale (S). Questo determinerà un punteggio parziale composto dai punteggi corrispettivi di ciascuna categoria ed un punteggio totale che corrisponderà alla somma dei punteggi parziali  (E+S).
Alla fine, per ogni categoria, avremo tre tipi di risultati che andranno da 0 a 20 punti:

  • basso (0-4),
  • medio (6-10)
  • alto (12-20).

Nel punteggio totale invece potremo ottenere punteggi da 0 a 40, dove raggiungere il massimo (40) significa la presenza e la consapevolezza dell’handicap, al contrario il minimo (0) indica o un’assenza di handicap o una non consapevolezza dello stesso. Il paziente che risultasse in ogni modo con un sospetto per ipoacusia o disturbo vestibolare può essere poi indirizzato ad una più approfondita diagnosi audiologica con un migliore controllo del rischio di caduta e della sicurezza in senso lato del paziente.

Tabella 1. Questionario di screening uditivo nell’anziano: Hearing Handicap Inventory in the Elderly

1.  Un problema di udito ti obbliga a usare il telefono meno di quello che ti piacerebbe fare? No Qualche volta Sì
2.  Un problema di udito ti crea imbarazzo quando conosci nuove persone? No Qualche volta Sì
3.  Un problema di udito ti costringe ad evitare la compagnia di altre persone? No Qualche volta Sì
4.  Un problema di udito ti rende irritabile? No Qualche volta Sì
5.  Un problema di udito ti fa sentire frustrato mentre parli con i tuoi famigliari? No Qualche volta Sì
6.  Un problema di udito ti crea difficoltà a partecipare ad una festa? No Qualche volta Sì
7.  Un problema di udito rende difficile ascoltare e capire i colleghi, i collaboratori, i clienti? No Qualche volta Sì
8.  Ti senti handicappato a causa del problema di udito? No Qualche volta Sì
9.  Un problema di udito ti fa sentire frustrato quando ti trovi con gli amici, i parenti, i vicini? No Qualche volta Sì
10.Un problema di udito ti fa sentire frustrato quando parli con colleghi, collaboratori, clienti? No Qualche volta Sì
11.Un problema di udito ti crea problemi al cinema e/o a teatro? No Qualche volta Sì
12.Un problema di udito ti rende nervoso? No Qualche volta Sì
13.Un problema di udito ti costringe a fare meno visite agli amici, ai parenti, ai vicini rispetto a quanto vorresti? No Qualche volta Sì
14.Un problema di udito causa delle discussioni in famiglia? No Qualche volta Sì
15.Un problema di udito ti causa problemi quando ascolti la radio o la televisione? No Qualche volta Sì
16.Un problema di udito ti costringe a visitare meno i negozi di quanto vorresti? No Qualche volta Sì
17.Un qualsiasi problema o difficoltà nell’udito ti sconvolge completamente? No Qualche volta Sì
18.Un problema di udito ti costringe a restare da solo/a? No Qualche volta Sì
19.Un problema di udito ti obbliga a parlare meno con i famigliari rispetto a quanto vorresti? No Qualche volta Sì
20.Ti sembra che qualsiasi difficoltà con il tuo udito limiti od ostacoli la tua vita personale e sociale? No Qualche volta Sì
21.Un problema di udito ti crea difficoltà quando ti trovi in un ristorante con amici o parenti? No Qualche volta Sì
22.Un problema di udito ti fa sentire depresso? No Qualche volta Sì
23.Un problema di udito ti obbliga ad ascoltare meno radio e tv di quello che vorresti? No Qualche volta Sì
24.Un problema di udito ti fa sentire a disagio quando parli con gli amici? No Qualche volta Sì
25.Un problema di udito ti fa sentire escluso quando ti trovi in un gruppo di persone? No Qualche volta Sì

”Bibliografia”

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