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Malattia di Binswanger e demenze microangiopatiche sottocorticali

AUTORI

A. Di Berardino, M. Tortorelli D’Ambrosio, M. Cacciafesta

SEDE

Viale del Policlinico 155, 00161, Roma

PAROLE CHIAVE

Demenza Vascolare
Malattia di Binswanger
Stato Lacunare
Ipertensione Arteriosa
Fattori di rischio

RIASSUNTO

Sebbene la demenza di Alzheimer rappresenti  la forma  più comune di demenza anche le demenze vascolari sono piuttosto frequenti. La Demenza Multiinfartuale  è la forma più nota di demenza vascolare causata dall’ipertensione arteriosa ma, con il miglior controllo dei valori pressori, negli ipertesi sono divenute più frequenti le forme microangiopatiche sottocorticali con una prevalenza  stimata tra il 36 e il 67%. Tra le demenze vascolari microangiopatiche la più peculiare risulta essere la Malattia di Binswanger, caratterizzata dal disturbo della funzione esecutiva,  mentre un’altra forma di demenza microangiopatica è rappresentata dallo stato lacunare che può esitare nella sindrome pseudobulbare.

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La demenza può insorgere in ogni età ma essa è per lo più una patologia dell’anziano, poiché colpisce più del 15% delle persone > 65 anni di età e il 40% delle persone > 80 anni di età. Comporta più della metà del numero di assistenze domiciliari ed è la condizione più temuta dagli anziani. Secondo dati di rilevazione europea (1), le demenze neurodegenerative rappresentano il 55% di tutte le forme di demenza e sono inoltre le più conosciute con una incidenza di 2,5 casi ogni 1.000 persone per la fascia di età tra i 65 e i 69 anni che sale a 9 casi su 1.000 persone tra i 75 e i 79 anni e a 40,2 casi su 1.000 persone tra gli 85 e gli 89 anni; l’altra forma più comune di demenza associata all’età è quella di origine vascolare, che rappresenta il 20-25% di tutte le forme di demenza con una incidenza di 150000 casi su un totale di 680000 casi (2,3,4).
Le Demenze Vascolari insorgono nella maggior parte dei casi in pazienti con ipertensione arteriosa le cui alterazioni istopatologiche, quali aterosclerosi, lipoialinosi e necrosi fibrinoide determinano alterazioni a livello sia dei grossi che dei piccoli vasi e, a livello cerebrale, quadri anatomo-clinici caratteristici, isolati oppure variamente combinati tra loro (5).
La definizione di “Demenza Vascolare” comprende tutte le demenze che hanno come causa un’alterazione vascolare: il tipo di deficit emodinamico e la sede determinano il tipo di quadro clinico riscontrabile. Esplicitamente la demenza multi-infartuale (MID) è causata da infarti multipli, in genere dovuti all’occlusione dei grossi vasi cerebrali (arteria cerebrale anteriore, media e posteriore), che coinvolgono aree corticali e sottocorticali provocando la sindrome demenziale. La demenza da singoli infarti “strategici” è prodotta dall’occlusione di singoli vasi che irrorano aree corticali e sottocorticali funzionalmente strategiche. Possono provocare la rapida comparsa di deficit cognitivi come afasia, agnosia, sindrome frontale, a seconda dell’area corticale colpita dall’ictus stesso (6).
L’esordio è generalmente correlato all’ictus e successivamente il deficit cognitivo può regredire con un miglioramento del quadro clinico ma senza un ritorno completo allo status quo ante nella maggior parte dei casi.
Il deficit cognitivo può ripresentarsi in seguito a nuovi eventi ischemici con riduzione progressiva delle capacità cognitive (andamento a scalini).

Può essere utile, come strumento di valutazione, l’Hachinski Ischemic Score che permette di distinguere con buona sensibilità e specificità la Demenza Vascolare (VD) dalla Demenza Degenerativa. Vengono assegnati da 1 a 2 punti per ogni sintomo o segno cerebro-cardiovascolare. Un totale maggiore di 7 è indicativo di VD (7).
Per una diagnosi sicura (la certezza si può avere solo al tavolo autoptico) si può fare riferimento ai i criteri internazionali di NINDS-AIREN (Tab. 1) (8).

malattia_di_binswanger_tab.1

 

La Demenza Multiinfartuale (MID) è la forma più nota di demenza vascolare causata dall’ipertensione arteriosa ma, con il miglior controllo della pressione arteriosa, negli ipertesi sono divenute più frequenti le forme microangiopatiche sottocorticali (SIVD) che determinano un danno progressivo, a lungo subclinico (9,10). La microangiopatia è principalmente correlata all’invecchiamento, all’ipertensione arteriosa, al diabete mellito ed anche alla iperomocisteinemia (11). Il danno microangiopatico sembra avere inizio intorno alla quarta, quinta decade di vita, con interessamento principale dei lobi frontali e successivamente anche dei lobi parietali, temporali ed occipitali. I principali meccanismi fisiopatologici coinvolti nelle alterazioni del microcircolo sono: l’aumento della resistenza al flusso, la perdita dei meccanismi di autoregolazione, le disfunzioni dell’endotelio, le alterazioni della BEE e la dilatazione degli spazi perivascolari. Le lesioni microangiopatiche (microateromatosi, lipoialinosi, necrosi fibrinoide), frequenti nei soggetti ipertesi, sono responsabili di occlusione o restringimento delle arteriole perforanti o midollari con conseguenti infarti da ipoperfusione e di microemorragie.
Sebbene inizialmente si pensasse che questo tipo di demenze fossero meno frequenti rispetto alla demenza vascolare multiinfartuale (MID), recentemente è stato dimostrato come la forma da patologia dei piccoli vasi (SIVD) sia la più frequente con una prevalenza stimata tra il 36 e il 67%.
Tra le demenze vascolari microangiopatiche la più peculiare risulta essere la Malattia di Binswanger o encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale.

Nel 1894 Otto Binswanger, psichiatra e neurologo svizzero, descrisse una forma di demenza da atrofia della materia bianca, di origine vascolare, che nel 1902 Alois Alzheimer definì Malattia di Binswanger.
Sebbene presenti un esordio subacuto con una evoluzione lenta e progressiva che può renderne difficile la diagnosi differenziale con le forme neurodegenerative, la demenza di Binswanger è caratterizzata da sintomi neurologici focali nonché da un più rapido peggioramento.

La malattia è caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico dalla lipoialinosi secondaria ad ipertensione arteriosa che interessa le arteriole cerebrali perforanti o midollari con riduzione del lume del vaso ed ipoperfusione. L’ipoperfusione dei territori terminali e di confine delle arterie midollari o perforanti determina ipossia, a cui segue l’edema della sostanza bianca che risulta iperluminescente al neuro immaging in regione periventricolare (leucoaraiosi) e sottocorticale (White Matter Lesions-WMLs) e demielinizzazione con risparmio delle fibre a U (fibre localizzate nei punti di contatto tra materia grigia e sostanza bianca), perdita di oligodendrociti, stato cribroso – multiple cavità a bordi lisci e netti contenenti più vasi (12). Il verificarsi di microeventi acuti come infarti da ipoperfusione o microemorragie a carico del circolo cerebrale sottocorticale può interessare alcuni centri funzionali (es. i nuclei della base) e fibre cortico-sottocorticali con conseguente deterioramento cognitivo.
La malattia di Binswanger si manifesta nelle fasi iniziali con alterazioni del tono dell’umore e del comportamento (irritabilità, agitazione, apatia, euforia) con andamento lento e progressivo e si caratterizza per la presenza di disturbi della funzione esecutiva che può essere identificata con il test dell’orologio: il paziente è in grado di copiare una figura di un orologio con l’ora indicata ma non è in grado di disegnarla se invitato verbalmente a farlo (13). Nella fase di stato della malattia compaiono il disturbo della marcia e l’incontinenza urinaria assieme alla demenza conclamata.
L’imaging cerebrale è utile soprattutto per la diagnosi precoce di demenza vascolare sottocorticale nelle fasi iniziali e per la conferma nei casi avanzati. La leucoaraiosi, le WMLs e le alterazioni della densità cerebrale possono essere rilevate sia tramite l’utilizzo della TC che tramite la RMN; le due metodiche hanno livelli di sensibilità e specificità diverse con una maggiore sensibilità per la seconda, specie per la rilevazione delle WMLs che appaiono come iperintensità di segnale nelle sequenze T2 e FLAIR a livello periventricolare e a livello della sostanza bianca profonda sottocorticale (14).
L’ andamento iniziale lento e progressivo delle demenze vascolari sottocorticali, non correlato ad eventi cerebrovascolari acuti, rende necessario utilizzare criteri diagnostici specifici come quelli di Rkinjuntti et al. (15)(Tab. 2).

malattia_di_binswanger_tab.2 Un’altra forma di demenza microangiopatica è rappresentata dalla stato lacunare caratterizzato, al neuroimmaging, dalla presenza di multiple lacune corticali e sottocorticali in esito all’ischemia conseguente alla lipoialinosi delle arteriole lenticolostriatali e perforanti talamiche e bulbari. Le lacune rappresentano il 10-30% degli infarti sintomatici con una prevalenza stimata di 13,4 persone su 100.000 ma occorre ricordare che molte lacune insorgono in maniera subdola o addirittura silente. Lo stato lacunare è caratterizzato clinicamente dalla comparsa di segni neurologici focali, disturbi motori extra-piramidali, paresi, incontinenza urinaria, disfagia, disartria ed episodi di pianto o di riso che nell’insieme configurano il quadro della sindrome pseudobulbare (Tab 3) (16).

malattia_di_binswanger_tab.3 I farmaci utilizzati nei pazienti affetti da deterioramento cognitivo vascolare sono gli stessi utilizzati nelle forme degenerative: donepezil, inibitore delle acetilcolinesterasi che porta a un aumento della disponibilità di acetilcolina, rivastigmina, farmaco dotato di buona capacità di attraversamento della barriera ematoencefalica e di azione selettiva sulla forma monomerica dell’acetilcolinesterasi che è quella che rimane più attiva anche nei pazienti con demenza, galantamina che agisce come un inibitore della acetilcolinesterasi di tipo competitivo e reversibile e memantina farmaco che agisce sul sistema glutamatergico (17, 18)(Tab. 4).

 

malattia_di_binswanger_tab.4 Questi farmaci sono in grado di salvaguardare temporaneamente le funzioni esecutive, la fluenza verbale e le funzioni cognitive globali per un periodo variabile tra alcuni mesi e alcuni anni ma non impediscono la progressione di malattia nei pazienti affetti.
La terapia farmacologica rappresenta la prevenzione terziaria ed è soltanto in grado di rallentare la progressione della malattia; risulta perciò fondamentale la prevenzione secondaria, e quindi una diagnosi precoce (Tab.5) e l’ intervento sui fattori di rischio per evitare il verificarsi e il perpetuarsi di danni cerebrovascolari in soggetti che non mostrano segni di malattia conclamati nonostante siano già presenti le lesioni cerebrovascolari; da qui l’importanza della cura dei fattori di rischio primo fra tutti la sorveglianza dei valori pressori, il controllo della colesterolemia, il monitoraggio dell’andamento della glicemia e l’abbandono di stili di vita non sani quali il tabagismo (19). In relazione al controllo dei valori pressori, negli anziani, risulta fondamentale la corretta valutazione del rapporto rischio / beneficio perchè il traguardo principale non è rappresentato dalla riduzione dei valori pressori in sé, ma da una loro graduale ed equilibrata regolazione giacchè, una riduzione eccessiva della pressione arteriosa, in particolar modo se ottenuta in tempi brevi, può determinare un’ulteriore ipoperfusione cerebrale con conseguente ischemia e peggioramento del danno e del deficit cognitivo (20).

malattia_di_binswanger_tab.5

 

Naturalmente, ancora più importante risulta essere la prevenzione primaria con intervento sullo stile di vita per controllare i fattori di rischio cardiovascolare maggiori e quindi il danno vascolare che può verificarsi in corso di ipertensione arteriosa, tabagismo, diabete, iperfibrinogenemia e dislipidemia (11)(Tab.6).

malattia_di_binswanger_tab.6

 

”Bibliografia”

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19. Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC et al. Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life.  Neurology 2005; 25;64(2):277-81.

20. Macmahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens. 1993; 15(6):967-78.

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