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Malnutrizione in un paziente anziano: caso clinico

AUTORI

Dr. Walter Verrusio

walter.verrusio@uniroma1.it

M.L. Summa, M. Zaccone, A. Ponzanetti, F. Pastore, M.T. Pecci, N. Gueli

SEDE

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche. “Sapienza” Università di Roma

PAROLE CHIAVE

malnutrizione nutrizione parentale depressione anoressia

RIASSUNTO

Una donna di 83 anni giungeva nel reparto di Geriatria per una sintomatologia caratterizzata da astenia ed inappetenza insorti acutamente da circa 20 giorni. Gli esami ematochimici e l’esame obiettivo erano indicativi per un quadro di malnutrizione calorico-proteica. La paziente, durante il ricovero, mostrava un tono dell’umore marcatamente depresso e rifiuto all’alimentazione per via orale. Si impostava, pertanto, un trattamento con olanzapina e nutrizione parenterale seguita, dopo 14 giorni di trattamento, da una dieta ipercalorica supplementata con integratori alimentari.
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”Introduzione”

Per malnutrizione s’intende uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo, conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e/o di energia, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità della vita (1).
La prevalenza della malnutrizione aumenta proporzionalmente all’età del soggetto (2) e, in ambito geriatrico, sono colpiti specialmente i pazienti istituzionalizzati con una prevalenza che va dal 30% al 60% (3-4). Le cause di malnutrizione nell’anziano sono diverse e si possono schematicamente distinguere:

  • quelle mediche (bronchiti croniche, scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica, diabete mellito, gastrectomia, dentizione deficitaria)
  • quelle sociali (depressione, declino cognitivo, non-autosufficienza, povertà) (5).

Molto spesso coesistono diversi fattori causali configurando un quadro più complesso. Il riconoscimento delle cause di malnutrizione calorico-proteica rappresenta il primo passo per la diagnosi: un’attenta storia clinica, con valutazione di aspetti medici e non, può fornire una valida indicazione al proseguimento di indagini cliniche e strumentali fondamentali per un corretto approccio terapeutico.

”Caso clinico”

Si descrive il caso clinico di una paziente di 83 anni ricoverata a seguito di una sintomatologia caratterizzata da astenia ed inappetenza, insorte acutamente da circa 20 giorni.
L’anamnesi evidenziava un quadro di elevata comorbidità (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemico-cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, diverticolosi del colon, pregressa protesizzazione di aneurisma dell’aorta addominale e depressione del tono dell’umore insorto in seguito ad un grave lutto familiare). Gli esami ematochimici, effettuati presso il DEA, mostravano una condizione di anemia (Hb 7,3 g/dl) per cui la paziente veniva sottoposta ad emotrasfusione e ricoverata nel reparto di Geriatria. All’ingresso nel nostro reparto la paziente si presentava in condizioni generali scadute, con masse muscolari e tessuto adiposo sottocutaneo scarsamente rappresentati in toto, cute secca ed anelastica, lievemente pallida, sollevabile in pliche di piccolo spessore. BMI (Body Mass Index) 15,4.
L’esame obiettivo dell’addome evidenziava una massa di circa 10 cm di diametro a livello del decorso aortico e del mesogastrio che non appariva pulsante. La paziente veniva, inoltre, sottoposta a Valutazione Multidimensionale.
Il Mini Mental State Examinition (MMSE) evidenziava un quadro borderline per deficit cognitivo (punteggio 23.1/30 corretto per età e scolarità).
La Geriatric Depression Scale (GDS) configurava un quadro di alta probabilità di stato depressivo del tono dell’umore (punteggio 13/15).
Il Mini Nutritional Assesment (MNA) mostrava un quadro di malnutrizione (MNA=16; range: <17 cattivo stato nutrizionale).
Venivano pertanto eseguiti una serie di accertamenti per l’orientamento diagnostico. Gli Esami Ematochimici di routine all’ingresso mostravano: ferro 22,9 μg/dl (v.n. 50-170), ferritina 602 μg/l (v.n. 20-200), trasferrina 1,36 g/l (v.n. 2-3,6), albumina 2,9 g/dl (v.n. 3,5-4,1), albumina 47,1% (v.n. 60-71), α1 11,6% (v.n. 1,4- 2,7), α2 15% (v.n. 7-11), β2 7,5% (v.n. 2-5), γ6,8% (v.n. 6-16), colesterolo tot 110 mg/dl (v.n. 140- 200), emoglobina 10,5 g/dl (v.n. 12-14), globuli bianchi 6×103/μL (v.n. 4-10 x103), linfociti 10% (v.n. 19-48), reticolociti 1,92% (v.n. 0,5-1,5), VES 60 mm/h (v.n. 0-20).
Un Ecocardiogramma evidenziava: ventricolo sinistro con volume cavitario normale, lieve ipertrofia parietale, ipocinesia postero inferiore e funzione sistolica globale discretamente conservata; sclerosi aortica.
Una TAC Addome con m.d.c. mostrava: presenza di endoprotesi aorto-bisiliaca per trattamento di aneurisma dell’aorta addominale sottorenale; sacca aneurismatica trombizzata; apposizione trombotica endoprotesica a livello del ramo iliaco sinistro riducente il calibro del lume di circa il 30%.
Si escludeva, pertanto, una condizione di anemia e astenia secondaria ad una patologia neoplastica della regione addominale. Durante il ricovero la paziente, inoltre, presentava anoressia riconducibile al tono dell’umore marcatamente depresso.
Si impostava quindi una terapia farmacologica a base di olanzapina e si provvedeva alla somministrazione di una nutrizione per via parenterale. Dopo 14 giorni di ricovero, in seguito al miglioramento del tono dell’umore e delle condizioni cliniche generali, si sospendeva la nutrizione parenterale e si iniziava una dieta orale con supplementazione di integratori ipercalorici.
La paziente veniva, quindi, dimessa e trasferita in Lungo-degenza post-acuzie per continuare a monitorare l’ autonomia nell’alimentazione ed il regolare decorso clinico.

A distanza di 40 giorni dalla dimissione, al controllo ambulatoriale, la paziente presentava agli esami ematochimici un miglioramento degli indici nutrizionali: ferro 53,7 μg/dl (v.n. 50-170), trasferrina 2,3 g/l (v.n. 2-3,6), albumina 3,7 g/dl (v.n. 3,5-4,1), colesterolo tot 130 mg/dl (v.n. 140-200), emoglobina 11,5 g/dl (v.n. 12-14). Il MNA evidenziava un punteggio di 23.5 e la GDS mostrava un miglioramento del tono dell’umore (6/15). Si rilevava, inoltre, un incremento del peso corporeo di circa 2 Kg.

”Discussione”

La malnutrizione rappresenta una condizione organica nella quale la carenza di uno o più fattori nutrizionali determina la comparsa di manifestazioni morbose a carico di diversi organi o apparati. Le categorie maggiormente a rischio sono: anziani, pazienti oncologici, chirurgici e con insufficienza d’organo o malattie neurologiche.

Fra gli anziani non solo è elevato il rischio di malnutrizione ma è anche alto il rischio di non recuperare un buono stato nutrizionale quando la malnutrizione si è instaurata. Tutte le modifiche adattative funzionali dell’organismo in corso di malnutrizione proteico-energetica hanno una caratteristica di base unificante: la carenza dei substrati energetici e proteici necessari per l’attività dei meccanismi di difesa immunitari i quali, se sollecitati, determinano un aumento del fabbisogno proteico ed energetico. I deficit nutrizionali favoriscono il mantenimento delle patologie e predispongono a sviluppare altre comorbidità.

L’aspetto più importante è, quindi, relativo alla precocità della diagnosi stessa: riconoscere una condizione di malnutrizione quando questa è già conclamata può essere rischioso per l’insorgenza di complicanze che possono rendere difficile il ripristino di condizioni soddisfacenti. La prima fase dell’intervento nutrizionale è finalizzata a verificare la possibilità di un’alimentazione per via orale, correggendo e potenziando l’apporto proteico-calorico, mantenendo gli alimenti naturali ed avvalendosi di consigli nutrizionali, fortificazione degli alimenti ed uso di integratori.

Le recenti linee guida ESPEN definiscono gli integratori orali (Oral Nutrition Supplement, ONS) prodotti a formulazione definita da utilizzare come supporto nutrizionale (integratori) della comune alimentazione (1). Questa strategia ha la finalità di fornire, a pazienti ancora in grado di alimentarsi per via naturale, una quota aggiuntiva di nutrienti sufficienti a coprire i fabbisogni nutritivi, evitando il ricorso a tecniche di supporto nutrizionale più invasive (6).
La Nutrizione artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La NA si distingue in parenterale (NP) ed enterale (NE). Con la NP i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica o una vena centrale di grosso calibro, mediante l’impiego di aghi o catetere venoso. Con la NE i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie).
Sia la NP che la NE necessitano di precisi protocolli d’impiego e di un monitoraggio continuo, personalizzati a seconda dello stato metabolico7 del paziente.

”Conclusioni”

In conclusione è importante sottolineare come, spesso, in caso di malnutrizione in un paziente anziano, sia necessario ricorrere acutamente alla nutrizione artificiale per migliorare le condizioni cliniche del paziente ed avere così la possibilità di studiare tutte le possibili cause di deficit nutrizionale e impostare il miglior iter terapeutico possibile. Nel nostro caso è stata scelta una nutrizione parenterale come approccio iniziale piuttosto che la nutrizione enterale con sondino naso-gastrico sia per la scarsa compliance della paziente, che rifiutava l’alimentazione per via orale, sia per la breve durata del trattamento previsto (< 15 giorni).
Considerando il fattore causale iniziale, quale la depressione del tono dell’umore, la paziente è stata contemporaneamente trattata con olanzapina. Il miglioramento del deficit nutrizionale associato al miglioramento del tono dell’umore e, di conseguenza, del quadro clinico della paziente, ha portato alla sospensione della nutrizione artificiale ed alla graduale ripresa di una alimentazione per via orale.

”Bibliografia”

1. ESPEN Guidelines Parenteral Nutrition in geriatrics. Clin Nutr 2009; 28:461-6
2. Chapman IM. Nutritionali disorders in the elderly. Med Clin North Am 2006; 90: 887-9073. Enzi G. Nutrizione e malnutrizione. In: Crepaldi G, ed. Trattato di Gerontologia e Geriatria. 1st Edition.Torino: UTET 1993:552-62
4. Orsitto G, Fulvio F, Tria D, Turi V, Venezia A, Manca C. Prevalence of malnutrition in hospitalized eldery patients with mild cognitive impairment. G Gerontol 2009;57:125-131
5. Bissoli L, Zamboni M, Sergi G, Ferrari E, Bosello O. Guidelines for malnutrition assessment in the elderly. Giorn Geront 2001; 49: 4-12
6. Elphick H, Elphick D, Sanders D. Small Bowel Overgrowth. An unrecognised cause of malnutrition in older adults. Geriatrics 2006; 61: 21-25
7. Marigliano V. Manuale breve di Geriatria. 2nd Edition. Roma: Universo Editore 2012
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