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Su di un caso di Ipertensione Arteriosa in un paziente affetto da rene policistico e portatore di trapianto di rene

AUTORI

Tortorelli D’Ambrosio M, Di Berardino A, Luca P, Mitterhofer AP, Cicconetti P

SEDE

PAROLE CHIAVE

Ipertensione arteriosa resistente
Ipertensione maligna
Insufficienza renale
Rene policistico
Trapianto renale

RIASSUNTO

Le nefropatie parenchimali possono determinare una ipertensione arteriosa secondaria ma anche l’ipertensione può danneggiare il rene che quindi è sia colpevole che vittima. Il danno renale è caratterizzato da alterazioni morfologiche e funzionali definite come nefroangiosclerosi renale. La sua gravità e velocità di progressione è direttamente proporzionale ai valori pressori. Si instaura così una sorta di “circolo vizioso” (feedback positivo) per il quale l’aumento dei valori pressori comporta nel tempo danno vascolare, che a sua volta induce aumento della pressione arteriosa che può raggiungere valori elevati, determinando un danno d’organo sempre più accentuato venendo così a configurare  l’ipertensione arteriosa maligna.

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”Introduzione”

Le nefropatie parenchimali sono presenti nel 3-4% di tutti i pazienti ipertesi e rappresentano una delle cause più frequenti di ipertensione arteriosa secondaria; d’altronde l’ipertensione arteriosa danneggia il rene che è uno dei principali organi bersaglio, quindi il rene può essere sia vittima che colpevole.

”Caso clinico”

Si riporta il caso clinico di un paziente di sesso maschile, di anni 59, con storia di policistosi renale bilaterale e ipertensione arteriosa da circa venti anni in trattamento, aneurisma dell’arteria cerebrale comunicante anteriore.
La policistosi renale (1) era progredita determinando una grave insufficienza renale per cui si era reso necessario iniziare un trattamento dialitico ma, dopo poco tempo, il paziente era stato sottoposto a trapianto di rene da donatore cadavere in aprile 2004 per cui iniziava terapia con ciclosporina. La funzione renale era rimasta stabile, dopo il trapianto, per 4/5 anni con valori di creatininemia di circa 2.5-3 mg/dl monitorati fino ad ottobre 2008; venivano riferiti valori pressori oscillanti al di sopra dei valori normali insieme ad una scarsa attenzione all’assunzione della terapia antipertensiva a base di calcioantagonisti e diuretici. Negli ultimi 6 mesi inoltre, il paziente non si era sottoposto al controllo degli esami ematochimici di routine e dei livelli ematici dei farmaci antirigetto.
Il paziente giungeva alla nostra osservazione nel marzo 2009 essendo divenuto resistente alla terapia anti-ipertensiva in corso e lamentando cefalea intensa. Al momento della prima osservazione il paziente presentava valori di 220/130 mmHg di pressione arteriosa (PA), rilevati più volte negli ultimi giorni, nonostante la suddetta terapia. Gli esami ematochimici di routine evidenziavano: creatininemia 7,8 mg/dl, azotemia 151 mg/dl, potassio 5,9 mEq/l, emoglobina 11,6 mg/dl con successiva riduzione (Hb 9,5 mg/dl), uricemia 9,9 mg/dl. Un esame delle urine indicava la presenza di una proteinuria di 1,47 mg/24h (< 1,50 g/die) ed una una clearance della creatinina di 11 ml/min. All’esame obiettivo non si osservavano alterazioni di rilievo se non la presenza di lievi edemi declivi e periorbitari e di una fistola arterovenosa funzionale al braccio sinistro.

Il riscontro di un peggioramento dei valori pressori sistolici e diastolici resistenti alla terapia in corso, insieme alla presenza di un aumento apparentemente acuto della creatininemia associato a proteinuria (2), nel contesto di una scarsa adesione alla terapia farmacologica, inducevano a verificare la presenza di un rigetto del trapianto renale (3) o un danno vascolare renale da ipertensione primario o secondario (4) o l’insorgenza di ipertensione nefrovascolare (5).
Il paziente veniva sottoposto ad una ecografia del rene trapiantato che mostrava un rene di dimensioni nella norma con spessore parenchimale conservato e struttura modicamente iperecogena, presenza di due formazioni cistiche in sede medio renale ed al terzo superiore (24 e 11 mm rispettivamente) e ad un ecocolor Doppler delle arterie renali che escludeva la presenza di stenosi emodinamicamente significative (6). Un ecocardiogramma transtoracico mostrava una frazione di eiezione del 55% ed una insufficienza aortica e mitralica di grado lieve-moderato ed una ipertrofia miocardica concentrica di grado moderato. Un ecocolor Doppler dei vasi epiaortici mostrava un ispessimento miointimale diffuso di tipo fibroso dell’asse carotideo destro (IMT 1.2mm) con presenza di una piccola placca fibrocalcifica a livello del bulbo dell’asse carotideo sinistro non emodinamicamente significativa, un esame del fondo dell’occhio evidenziava una retinopatia ipertensiva al secondo stadio.

I risultati ottenuti non avvaloravano l’ipotesi di una ipertensione secondaria (4) e pertanto veniva effettuata una biopsia del rene trapiantato per valutare l’eventuale presenza di segni di rigetto (7). L’esame istologico mostrava un parenchima renale con necrosi fibrinoide della parete arteriolare, ipertrofia lamellare a strati concentrici dell’endotelio (bulbo di cipolla), associata a frammentazione e scomparsa della lamina elastica interna e stenosi completa del lume, scarsi segni di tossicità da ciclosporina. Pertanto, si poneva diagnosi di insufficienza renale cronica al V stadio (KDOQI) da danno renale da ipertensione arteriosa in paziente portatore di trapianto di rene e scarsa compliance alla terapia antipertensiva.
Veniva impostata quindi una terapia farmacologica con Ramipril, Amlodipina, Clonidina e Furosemide in associazione che determinava una normalizzazione dei valori pressori (140/85mmHg). Tuttavia a distanza di un anno il paziente è deceduto per rottura di aneurisma dell’arteria cerebrale comunicante anteriore.

”Discussione”

Descriviamo il caso di un paziente che, a distanza di 5 anni dal trapianto di rene, presenta una perdita della funzione del graft a causa della presenza di una ipertensione arteriosa non adeguatamente controllata dalla terapia, anche per la scarsa compliance del paziente.
Le lesioni istologiche riscontrate alla biopsia renale mostrano infatti una estesa ed importante malattia glomerulo-tubulare su base ipertensiva; percontro, i segni di tossicità da ciclosporina risultano poco rappresentatati. Peraltro il riscontro di segni istologici di danno da ipertensione è raro per una meno frequente indicazione alla biopsia renale sul rene nativo in caso di sola ipertensione arteriosa.
Tra le forme di ipertensione arteriosa resistente alla terapia, che si manifestano con una frequenza di circa il 10% anche nell’anziano (8, 9), bisogna distinguere le ipertensioni secondarie dall’ipertensione maligna. Il danno vascolare che si manifesta a carico dei vasi sanguigni renali in seguito al rialzo dei valori pressori è caratterizzato da alterazioni morfologiche e funzionali definite come nefroangiosclerosi renale (nefro= rene, angio= vaso, sclerosi= indurimento) che si manifesta con insufficienza renale cronica e progressiva che può insorgere con una latenza media di circa 8 anni dall’inizio dell’ipertensione e la cui gravità e velocità di progressione sono direttamente proporzionali ai valori pressori (quanto più è alta la pressione tanto più è grave e rapido il progressivo danno vascolare). Alla biopsia renale si può rilevare nelle arterie di medio calibro osservate in sezione trasversale, la presenza di un caratteristico aspetto a “bulbo di cipolla” dovuto alla notevole iperplasia lamellare della parete, e nelle arteriole afferenti e nelle intralobulari aspetti di necrosi fibrinoide ed ispessimento della tonaca intima.

Il risultato di questi processi è un restringimento del lume vasale; ne consegue un ridotto afflusso di sangue al rene, che viene rilevato dall’apparato iuxtaglomerulare, determinando un aumento del rilascio di renina che determina a sua volta la produzione di angiotensina e infine di aldosterone, sostanze responsabili di un ulteriore aumento della pressione arteriosa. Si instaura così una sorta di “circolo vizioso” (feedback positivo) per il quale l’aumento dei valori pressori comporta danno vascolare, che a sua volta induce aumento della pressione che può raggiungere valori elevati, determinando un danno d’organo sempre più accentuato, come nel caso del paziente da noi visitato, venendo così a configurare l’ipertensione arteriosa maligna (10).
L’ipertensione arteriosa maligna è caratterizzata infatti da un improvviso innalzamento dei valori pressori in soggetti già da molto tempo ipertesi, con valori di pressione diastolica spesso superiore a 130 mmHg e, frequentemente, risulta essere accompagnata da disturbi visivi (retinopatia ipertensiva severa). Si può associare anche ad encefalopatia ipertensiva e comparsa di emorragie ed essudati retinici, colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile nei primi 50 anni di vita e rappresenta l’1-6% dei casi di ipertensione arteriosa essenziale.

I farmaci più utilizzati per la terapia sono la clonidina, un alfa-agonista centrale, i beta-bloccanti e il labetalolo, per via endovenosa, e i vasodilatatori come il minoxidil per via orale. Sono state utilizzate con beneficio anche associazioni di calcio-antagonisti, ACE-inibitori e beta-bloccanti (11).

”Conclusioni”

Questo caso mette in evidenza come il rene possa essere sia colpevole che vittima di un aumento dei livelli tensivi realizzando così un circolo vizioso che porta all’ipertensione arteriosa maligna. Anche se la sua frequenza è più bassa che in passato per il miglior controllo pressorio ottenuto attraverso le migliori terapie farmacologiche, il numero assoluto dei nuovi casi di ipertensione arteriosa maligna non è cambiato molto negli ultimi 40 anni e quindi è importante saperli individuare, anche perché il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è notevolmente migliorato (50 anni fa = 0) per la maggiore disponibilità di presidi terapeutici (12).
In particolare, il caso descritto dimostra nella sua complessità l’importanza del controllo della pressione arteriosa post trapianto dove la presenza di più fattori di rischio di danno renale sono responsabili di un effetto sinergico negativo sulla disfunzione e perdita del graft.

”Bibliografia”

1. Rahbari-Oskoui F, Williams O, Chapman A. Mechanisms and management of hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29(12):2194-201

2.    Goswami RP, Sinha D, Mondal S et al. Malignant hypertension and nephrotic range proteinuria without hematuria: IgA nephropathy. Indian J Nephrol. 2013; 23(5):390-2.

3.    Nascimento E, Fabreti De Oliveira RA, Maciel MD et al. Kidney transplantation: evaluation and clinical outcome of 237 recipients at low, medium, high, or strong immunological risk of rejection. Transplant Proc 2014; 46(1):101-7.

4.    Ruilope LM. Renal Damage in Hypertension. J Cardiovascular Risk 1995; 2: 40-44.

5.    Baumgartner I, Lerman LO. Renovascular hypertension: screening and modern management. Eur Heart J 2011; 32(13):1590-8

6.    Cianci R, Lai S, Mander A, Coen G, Mitterhofer P et al. Could an echo contrast agent be helpful in identifying renal artery stenosis?. Minerva Cardioangiol. 2002; 50(4):347-56.

7.    Fuiano G, Zoccali C. Linee Guida sulle indicazioni ed esecuzione della biopsia renale percutanea e sulla terapia delle nefropatie glomerulare. Giornale Italiano di Nefrologia 2003; 24:3-47.

8.    Cicconetti P, Di Berardino A, Tortorelli D’ambrosio M et al. Ipertensione resistente negli anziani. Intern Emerg Med 2014; 8(Suppl):s168-s169.

9.    Pantelis A et al. Resistant hypertension-an overview of evaluation and treatment. JACC 2008; 25;52(22):1749-57

10.    Amraoui F, Van Der Hoeven NV, Van Valkengoed Ig et al. Mortality and cardiovascular risk in patients with a history of malignant hypertension: a case-control study. J Clin Hypertens 2014; 16(2):122-6.

11.    Van Der Merwe W, Van Der Merwe V. Malignant hypertension: a preventable emergency. N Z Med J 2013; 126(1380):39-45.

12.    Lip GY et al. The failure of malignat hypertension to decline: a survey of 24 year’experience in a multiracial population in England. J of Hypertens 1994; 12:1297-1305.

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