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Beneficio della Protesizzazione con impianto cocleare negli anziani affetti da sordità grave/profonda

AUTORI

P. Mancini

p.mancini@uniroma1.it

D. Ballantyne, A. Di Mario, G. Ralli, E. Bosco, R. Filipo

SEDE

Dipartimento Organi di Senso
Clinica Otorinolaringoiatrica

PAROLE CHIAVE

Impianto cocleare
sordità grave
qualità di vita

RIASSUNTO

L’impianto cocleare (IC) costituisce la terapia più efficace nella sordità grave/profonda. Vi è un interesse crescente del mondo scientifico che riguarda i risultati uditivi e l’influenza dell’IC sulla qualità della vita. Lo scopo dello studio è stato valutare l’influenza dell’IC sulla percezione uditiva ed alcuni aspetti della qualità della vita in pazienti >65 anni, evidenziando differenze con una popolazione di adulti più giovani.
Materiali e metodi: 37 adulti affetti da sordità grave/profonda ad esordio post linguale sono stati selezionati: il gruppo di studio (17) di età media 74.8 anni, ed il gruppo di controllo (20) di età media 59.1 anni. La valutazione delle percezione uditiva è stata effettuata su parole bisillabiche e frasi, in quiete e nel rumore di competizione, ed i pazienti hanno risposto ad un questionario sul grado soggettivo di soddisfazione nell’uso dell’IC.
Risultati: I risultati hanno mostrato valori medi più elevati nel gruppo dei pazienti più giovani, sebbene le differenze non siano statisticamente significative.
Conclusioni: I pazienti anziani operati di IC hanno dimostrato di poter ottenere un beneficio significativo dall’uso dell’IC. Richiedono maggior counselling ed attenzione agli aspetti di salute generale. Il processo di riabilitazione uditiva ha un effetto positivo nel velocizzare l’uso dell’IC e nel riattivare l’interesse e la motivazione.

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”Introduzione”

L’impianto cocleare (IC) costituisce la terapia più efficace nella sordità grave/profonda insorta sia alla nascita sia in epoca successiva e per definizione è adatto a tutti coloro che non traggono un beneficio adeguato dalla protesizzazione convenzionale. L’impianto è in grado di fornire una soglia uditiva in campo libero di 20-35 dB per le frequenze da 350 a 8000 Hz, e la tecnologia attuale consente una eccellente comprensione del linguaggio in ambienti acusticamente tranquilli.
Il miglioramento delle aspettative di vita nei pazienti anziani ha portato ad un crescente interesse nei confronti del vantaggio uditivo che l’IC comporta, e degli aspetti relativi al miglioramento della qualità di vita legato al ripristino della comunicazione verbale1. A dispetto dei costi elevati (i soli costi iniziali – protesi e degenza – ammontano in Italia a 26.000 €, http://www.salute.gov.it/) recenti studi internazionali hanno dimostrato che, laddove i criteri audiologici internazionali di candidabilità sono osservati, la procedura di IC ha un rapporto costo/beneficio a favore dell’individuo anziano2.
Il presente lavoro è focalizzato sui benefici uditivi e di qualità di vita ottenuti dall’individuo anziano ultra settantenne affetto da sordità grave-profonda e portatore di IC, confrontandoli con quelli ottenuti in un campione di soggetti adulti di età media.

”Materiali e Metodi”

Il gruppo di studio è composto da 17 pazienti di età media 74.8 (71-80) anni, 7 maschi e 10 femmine. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a chirurgia di IC ad un’età ≥ 70 anni. Il tempo medio di uso di impianto era 15.8 (12-48) mesi. Il gruppo di controllo è composto da 20 pazienti di età media 59.1 (51-62) anni, 8 maschi e 12 femmine. Il tempo medio di uso di impianto era 29.7 (12-156) mesi.
Gli impianti cocleari utilizzati erano:

Tutti i pazienti sono stati operati presso il Policlinico Umberto I di Roma, dove vengono correntemente seguiti per la regolazione dell’IC.

La valutazione audiologica è stata condotta con una batteria di test in open-set (senza il supporto della lettura labiale) con parole bisillabiche e frasi3 somministrate in cabina silente in quiete ed in presenza di rumore (rapporto segnale-rumore, SNR) di +10 e +5. Segnale e rumore sono stati somministrati utilizzando un audiometro Aurical, attraverso due altoparlanti posti a 0° azimut a 1,5 m dal paziente. Il punteggio è stato calcolato in percentuale sulla base dei nessi fonemi (bisillabi) e parole chiave (frasi) correttamente identificati. L’analisi statistica dei valori medi rilevati in quiete e nel rumore nei due gruppi di pazienti è stata condotta con il test U di Mann-Whitney.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un questionario sulla qualità di vita elaborato presso l’Università Sapienza, somministrato prima e dopo IC che indaga molteplici aspetti che riguardano l’uso del device uditivo. In questo lavoro verranno riportati i dati che riguardano il grado di soddisfazione generale nell’uso quotidiano dell’impianto ed il miglioramento dell’autonomia personale più direttamente. Il punteggio, riportato in percentuale, è stato dato sulla base della seguente scala analogico digitale: assente, scarso, parziale, sufficiente, pieno.

”Risultati”

Tutti i pazienti hanno avuto un decorso post operatorio senza complicanze maggiori. Un paziente con età >70 (5.8%) ha presentato un ematoma del lembo retro auricolare una settimana dopo l’intervento, legato alla terapia anticoagulante e risolto con drenaggio in anestesia locale.
Ad un anno dall’intervento 4 pazienti >70 (23.5%) lamentano instabilità persistente.
Nel gruppo di pazienti con età > 65 anni, i risultati uditivi in quiete e nel rumore hanno dimostrato un vantaggio significativo dall’uso dell’impianto cocleare, significativo soprattutto alla luce di una età media di 74.8 anni.
I valori medi per Bisillabi e Frasi in quiete sono stati rispettivamente: Bisillabi = 67.25%; Frasi = 67%.

In presenza di rumore di competizione:

  • Bisillabi SNR +10 = 71%;
  • Bisillabi SNR +5 = 62%;
  • Frasi SNR +10 = 72%;
  • Frasi SNR +5 = 55%.

Se paragonati ai risultati ottenuti nel gruppo di adulti più giovani, i valori medi sono stati globalmente più elevati nei pazienti 50-60 anni, pur tuttavia le differenze non erano statisticamente significative (Fig. 1-2).
I valori medi per Bisillabi e Frasi nel gruppo 50-60 anni in quiete erano rispettivamente: Bisillabi = 78.8%; Frasi = 89.3%. In presenza di rumore di competizione:

  • Bisillabi SNR +10= 79.6%;
  • Bisillabi SNR +5= 80%;
  • Frasi SNR +10= 73.4%;
  • Frasi SNR +5= 69.6%.

Ciò che rimane più evidente è una maggiore variabilità dei risultati nei pazienti più anziani evidenziata da un range interquartile più ampio.
Il grado di soddisfazione generale è stato giudicato più positivamente nei pazienti con età >65 anni (80% sufficiente/pieno) se paragonato ai soggetti più giovani (53% sufficiente/pieno, 34% parziale) (Fig. 3), mentre il grado di autonomia personale è migliorato in egual misura nei due gruppi di pazienti (Fig. 4).

Fig. 1 Box Plot dei risultati ottenuti in quiete con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi >70= 70%, Bisillabi 50-70= 82,5%, Frasi > 70= 90%, Frasi 50-60= 100%.

Fig. 1 Box Plot dei risultati ottenuti in quiete con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi >70= 70%, Bisillabi 50-70= 82,5%, Frasi > 70= 90%, Frasi 50-60= 100%.

 

Fig. 2 Box Plot dei risultati ottenuti nel rumore con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi SNR +10 >70= 73%, 50-70= 79.7%; SNR +5 >70= 66.2%, 50-70= 78.9%; Frasi SNR +10 >70= 82.9%, 50-70= 73.3%; Frasi SNR +5 >70= 61.2%, 50-70= 68.6%.

Fig. 2 Box Plot dei risultati ottenuti nel rumore con bisillabi e frasi nei pazienti di età compresa tra 5-60 anni e > 70 anni. Valori di mediana: Bisillabi SNR +10 >70= 73%, 50-70= 79.7%; SNR +5 >70= 66.2%, 50-70= 78.9%; Frasi SNR +10 >70= 82.9%, 50-70= 73.3%; Frasi SNR +5 >70= 61.2%, 50-70= 68.6%.

 

Fig. 3 Grado di soddisfazione generale riferito all’uso dell’IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

Fig. 3 Grado di soddisfazione generale riferito all’uso dell’IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

 

Fig. 4 Grado di autonomia personale rilevata pre e post IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

Fig. 4 Grado di autonomia personale rilevata pre e post IC nelle due popolazioni di pazienti con età compresa tra 50-60 e > 70 anni.

 

 

 

”Discussione”

La sordità costituisce il deficit sensoriale più frequente negli individui con età > 65 anni di età: Il 50 % degli ultra settantenni presenta un deficit uditivo e di questi il 1-3.6 % presenta una sordità grave-profonda5-6.

Il deterioramento uditivo conseguente alla presbiacusia ed alle patologie uditive, che ad essa si sovrappongono, influiscono negativamente su tutti gli aspetti della comunicazione, e di conseguenza sulla socialità, l’attività lavorativa, la produttività e la qualità della vita dell’individuo anziano. In particolare, la socialità e l’autonomia sono le motivazioni più forti che aiutano i pazienti anziani a superare la naturale paura per i rischi connessi ad un atto chirurgico. Il danno soggettivo legato all’ipoacusia è dovuto all’ intersecarsi di fattori audiologici (durata della deprivazione uditiva, gravità e configurazione della perdita uditiva, sede della lesione, rapidità d’insorgenza) ed extra-uditivi (età del paziente, attività lavorativa, status socio-culturale, caratteristiche della vita familiare e di relazione, stile cognitivo e strutturazione della personalità, aspettative, percezione della disabilità, presenza di comorbidità). L’insieme di queste variabili determinerà la gravità del deficit nelle attività di percezione uditiva e comunicazione e, conseguentemente, delle limitazioni nella partecipazione alla vita sociale e lavorativa7.

L’IC è una protesi impiantabile che costituisce la terapia più efficace nella sordità grave/profonda, in presenza di scarso o assente beneficio con la protesizzazione acustica. Secondo le indicazioni internazionali7-11 tale beneficio è misurato sulla base del riconoscimento ≤50% per parole, in quiete, senza il supporto delle lettura labiale. Tali indicazioni si stanno tuttavia espandendo, prendendo in considerazione anche la percezione uditiva nel rumore, che rappresenta la condizione di ascolto più frequente nella vita quotidiana12.
La funzione dell’IC è quella di trasformare il suono in ingresso in una sequenza codificata di impulsi elettrici che stimolano elettricamente le fibre del nervo acustico bypassando l’intero sistema di cellule cocleari danneggiate13. Questi impulsi codificati rappresentano il contenuto di informazioni del linguaggio e di tutti i suoni in generale.

L’IC è costituito da due componenti, uno esterno indossato dal paziente, ed uno interno applicato chirurgicamente. La componente esterna è costituita da un micro-processore verbale, un microfono ed una antenna; la componente interna è costituita da un processore impiantabile con un lead di elettrodi che sono inseriti nel dotto cocleare. Uno degli elementi chiave per il successo dell’impianto è rappresentato dalla flessibilità dei parametri di stimolazione in uso che permette di elaborare un programma personalizzato che consente al paziente di utilizzare al meglio le potenzialità dell’IC. L’applicazione dell’IC richiede una procedura chirurgica della durata di 1.5-2 ore, effettuata in anestesia generale, che costituisce una delle principali preoccupazioni per il paziente anziano e la sua famiglia.

L’esperienza maturata nel centro Impianti Cocleari del Policlinico Umberto I è stata globalmente positiva. I pazienti anziani richiedono un maggior impegno e tempo da parte del personale sanitario, una maggior frequenza di sedute di regolazione ed adeguati interventi di counselling personale e familiare, unitamente ad un allenamento uditivo post impianto. Su questi requisiti essenziali, il 90 % dei pazienti > 65 anni ha avuto un notevole vantaggio in quiete e nel rumore, ancor più significativo se si considera che il gruppo di studio preso in considerazione ha un’età media di 75 anni.
Le differenze riscontrate nei valori medi di riconoscimento e comprensione del linguaggio rispetto ai soggetti più giovani non sono statisticamente significative. Questi risultati sono simili a quanto riportato da Lenarz e coll14, che hanno dimostrato in questi pazienti una curva di apprendimento nell’uso dell’impianto e nei risultati percettivi ad esso connessi simile ai soggetti di età inferiore a 60 anni. Al contrario, lavori focalizzati ad evidenziare i benefici uditivi nei pazienti con età> 80 anni, hanno rilevato punteggi di percezione verbale significativamente più bassi rispetto agli adulti più giovani15. Tale differenza è probabilmente dovuta alla presenza nel nostro gruppo di studio di una più elevata percentuale di pazienti di età compresa tra 70 e 75 anni.
I risultati sul grado di soddisfazione dell’uso e l’autosufficienza sono in linea con quelli riportati in letteratura, e simili a quelli riportati da soggetti adulti più giovani16. Nel nostro gruppo di pazienti vi è stato un basso numero di complicanze. Similmente a quanto descritto in letteratura17, l’instabilità conseguente alla procedura chirurgica rimane la complicanza meno tollerata dall’anziano.

È importante sottolineare come nei pazienti anziani l’applicazione dell’IC ed il processo di riabilitazione ad esso connesso abbia un effetto positivo sullo stato depressivo e l’isolamento legata non solo al ripristino della funzione uditiva, ma anche alla maggiore attenzione e cura dei familiari ed al conseguente miglioramento della qualità della relazione. L’allenamento acustico stimola nell’anziano un maggiore interesse e motivazione verso gli aspetti della quotidianità.

Obiettivo della presa in carico riabilitativa deve, infatti, essere inteso non solo il miglioramento delle abilità percettive e comunicative, ma la complessiva eliminazione, riduzione o compensazione delle limitazioni causate dal deficit e la modificazione della percezione soggettiva nei confronti della propria condizione di svantaggio7. Il deficit uditivo deve essere considerato all’interno del più complesso contesto legato alle caratteristiche proprie dei processi d’invecchiamento. Nei pazienti anziani con ipoacusia la presenza di vissuti psicologici, comportamenti maladattivi e involuzione percettivo-cognitiva legati di per sé alla vecchiaia e peggiorati dalla deprivazione uditiva, rappresentano delle sfide aggiuntive nel processo riabilitativo18-19. Tutti questi elementi devono essere adeguatamente ponderati in fase valutativa e gestiti in un programma d’intervento, il più possibile multidisciplinare, flessibile ed olistico20.

”Bibliografia”

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11.U.S. Food and Drug Administration (FDA) (2010), Products and Medical Procedures: Cochlear implants, in http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/CochlearImplants/“, Last Updated: 09/08/2010.
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13.Clark G. Cochlear Implants: fundamentals & applications. AIP press, Springer Verlag, NY, 2003.
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