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Terapia protesica

AUTORI

G. Cianfrone

SEDE

PAROLE CHIAVE

Ipoacusia
protesizzazione acustica
protesi
counselling

RIASSUNTO

I problemi uditivi possono rendere difficile la vita. Il trattamento della presbiacusia consiste molto spesso
nell’uso delle protesi acustiche. L’ipoacusia rappresenta per la persona affetta sia un deficit che un handicap.
L’handicap può essere modificato da una adeguata protesizzazione. Si intuisce pertanto l’importanza della
protesizzazione nell’anziano. Il trattamento protesico facilita la comunicazione ed evita la deprivazione
sensoriale. Gli apparecchi acustici, possono, pertanto, definirsi “dispositivi antiinvecchiamento”.
Gli utenti di apparecchi acustici presentano meno ansia e depressione dopo l’utilizzo degli stessi. Nella protesizzazione, la fase della riabilitazione è un momento fondamentale in cui deve essere attentamente curato l’aspetto comunicazionale e quello psicologico del paziente. I problemi diagnostici, terapeutici e riabilitativi richiedono l’intervento coordinato di diverse professionalità. I problemi del paziente ipoacusico non riguardano soltanto le condizioni uditive, ma anche i deficit cognitivi, l’umore, la condizione socio culturale e la motivazione. L’ipoacusia è il deficit sensoriale più comune negli anziani, e sta diventando un problema socio-culturale e di salute grave e crescente che influisce sulla qualità della vita. La protesizzazione acustica è un intervento terapeutico vero e proprio che si affianca alle soluzioni farmacologiche e chirurgiche

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”Introduzione”

Nella frase del filosofo Immanuel Kant: “Non vedere ci separa dalle cose, non sentire ci separa dalle persone”, è riassunta tutta la problematica legata all’ipoacusia.
La perdita uditiva rappresenta una delle possibili evenienze che alterano l’equilibrio psico-fisico nella terza età e deve essere trattata considerando molteplici aspetti, sia perché gli effetti del deficit uditivo non si limitano solo a ridurre le capacità di comunicazione, sia perché le soluzioni del problema implicano la conoscenza di problematiche che spesso interferiscono, anche pesantemente, sulla riuscita del trattamento stesso.1,2,3,4

I problemi di udito possono rendere difficile la vita delle persone affette, costituendo un serio handicap che può essere frustrante, imbarazzante ed a volte pericoloso. Il trattamento della presbiacusia consiste molto spesso nell’uso delle protesi acustiche. Oggi in Italia è ancora notevolmente bassa la percentuale di coloro che ricorrono a tali ausili uditivi: soltanto il 15% circa delle persone che potrebbero ricorrere alle protesi acustiche ne sono dotate.5

Il dato appare sorprendente, infatti i deficit uditivi sono una condizione che può creare non pochi problemi a livello relazionale con conseguente scadimento della qualità della propria vita. Le ragioni sono sostanzialmente tre: la prima è che molto spesso i deficit uditivi si sviluppano in modo progressivo e molte persone non si rendono conto che la loro qualità uditiva ha subito dei peggioramenti fino a che la cosa non diventa più “eclatante”; la seconda ragione è che il prezzo delle protesi acustiche non è alla portata di tutte le tasche; la terza è che, a livello psicologico, la protesi acustica non è accettata di buon grado.

L’ipoacusia rappresenta per la persona affetta sia un deficit che un handicap. Il deficit si manifesta nella diminuzione o eliminazione della capacità di percepire i suoni: l’uso di una protesi acustica o dell’impianto cocleare può ridurre gli effetti del deficit, ma non interviene sul deficit. L’handicap è l’insieme delle difficoltà che l’ipoacusico incontra nei diversi contesti: l’handicap può modificarsi o essere modificato da una adeguata protesizzazione. Per tutte queste e altre implicazioni si parla della sordità come un handicap nascosto: un handicap invisibile ad un’osservazione superficiale e difficile da cogliere in tutte le sue problematiche. Si intuisce pertanto l’importanza della protesizzazione nell’anziano6,7. Sappiamo, infatti, che gli effetti della deprivazione sensoriale sono tanto più gravi quanto più questa si protrae nel tempo e consistono più frequentemente in fenomeni psicosensoriali abnormi8. Tale trattamento rappresenta il mezzo che può facilitare la comunicazione e che, evitando la deprivazione sensoriale, permette di mantenere un corretto equilibrio psichico ed un sano rapporto con la realtà.

Infatti, l’isolamento prodotto dall’insufficienza di stimolazioni uditive va a peggiorare la già precaria qualità della vita, riducendo ulteriormente il livello di autonomia dell’anziano, le capacità di vita di relazione, il suo assetto cognitivo, psicologico ed emozionale9,10. Gli apparecchi acustici, possono, pertanto, definirsi “dispositivi antiinvecchiamento”, visto che la stimolazione del sistema uditivo ha effetti positivi anche sull’organizzazione del sistema nervoso centrale. Le conseguenze positive si riflettono sull’attenzione, sulla memoria, sul livello cognitivo e sul carattere. Non correggere un problema dell’udito, quindi, accelera l’invecchiamento generale dell’organismo.

Uno studio condotto dal Grap (Groupe de Recherche Alzheimer Presbyacousie) tra il 2004 e il 2007 afferma che il rischio di sviluppare una malattia degenerativa come l’Alzheimer sarebbe circa 2,5 volte più elevato nelle persone di età superiore ai 75 anni affette da sordità: il rischio maggiore rispetto al gruppo di non sordi o a quello con protesi sembra spiegarsi con il maggior isolamento sociale. È stato anche dimostrato che i nuovi utenti di apparecchi acustici presentano meno ansia e depressione dopo l’utilizzo degli stessi ed è stata evidenziata la riduzione delle conseguenze emotive e sociali legate alla perdita uditiva con l’uso degli apparecchi acustici10. Una protesi acustica consta generalmente di sei parti:

  • un microfono,
  • una bobina telefonica,
  • una batteria,
  • un amplificatore,
  • un regolatore di volume
  • un ricevitore.

Le più importanti di queste sono: il microfono che ha il compito di raccogliere il segnale acustico e di trasformarlo in segnale elettrico; l’amplificatore che serve ad amplificare i segnali elettrici che giungono dal microfono; il ricevitore che ha il compito di trasformare il segnale elettrico amplificato in un segnale sonoro che sia utilizzabile dall’orecchio umano. Riguardo i criteri di protesizzazione, è sempre preferibile, quando possibile, quella binaurale, per una migliore localizzazione spaziale, una migliore discriminazione specie in ambienti rumorosi e per l’effetto di sommazione.

Oggi possiamo contare su diverse tipologie di protesi acustiche: a scatola, ad occhiale, retroauricolari, endoauricolari, impiantabili, fino ad arrivare agli impianti cocleari. La protesi acustica a scatola viene posizionata in tasca oppure sul petto; il ricevitore viene messo dietro l’orecchio e tramite dei cavetti viene collegato all’amplificatore. È una protesi ormai obsoleta, ingombrante, esteticamente poco gradevole, sempre più in disuso.
La protesi acustica ad occhiale ha i componenti elettronici inseriti in una o in tutte e due le stanghette degli occhiali.
Ne esistono due tipi:

  1. uno a conduzione ossea, indicato per ipoacusie lievi o moderate, ha un vibratore che è appoggiato sull’osso mastoideo;
  2. l’altro, a conduzione aerea, nel quale i suoni passano dalla stanghetta, attraverso un piccolo tubo che termina con un auricolare, all’interno del condotto uditivo.

Anche le protesi ad occhiale sono ormai cadute in disuso e sono sempre meno utilizzate. La protesi acustica retroauricolare viene applicata dietro l’orecchio. I suoni amplificati vengono trasportati attraverso un tubicino al condotto uditivo fino alla chiocciola. È il tipo di protesi più comune in quanto può essere utilizzata per tutti i tipi di ipoacusia. L’eccessiva “visibilità” la rende poco gradita al soggetto. È dotata di estrema versatilità e, rispetto ad altri modelli, è in grado di amplificare una maggiore gamma di suoni. È caratterizzata da una notevole resistenza e durata, questo la rende particolarmente adatta per i bambini. È una protesi potente, maneggevole, con minori problemi di riparazione.

La protesi acustica endoauricolare è un tipo di protesi a forma conica,costituita fondamentalmente da due parti: piastrina e guscio; quest’ultimo viene modellato in base alla forma del condotto uditivo. Di dimensione abbastanza contenuta e quindi risolve in parte il problema estetico. È indicata per ipoacusie leggere o medie, mentre deve essere perfezionata tecnologicamente per quanto concerne le ipoacusie di grado più severo. Esistono vari tipi e modelli, che vanno dalla endoauricolare, alla endomeatale fino alla endocanalare, che differiscono tra loro sostanzialmente per la grandezza e la conseguente visibilità, la posizione del microfono e del ricevitore e le difficoltà di manualità.

La protesi acustica impiantabile è un tipo di protesi relativamente recente, programmabile o digitale, che viene inserita chirurgicamente, impiantata in modo permanente sotto la cute, praticamente invisibile. Manca il ricevitore che viene sostituito da un apparato vibratorio, che
viene inserito nella mastoide oppure viene collegato all’incudine, o al suo posto. Esistono anche protesi acustiche parzialmente impiantabili la cui parte esterna è grande come una moneta; tale parte contiene il microfono, la batteria e i circuiti digitali deputati all’elaborazione del suono; il messaggio sonoro viene poi inviato alla parte che si trova sotto la cute.

La protesi acustica impiantabile è molto apprezzata per la sua “discrezione”. L’impianto cocleare è un tipo di protesi acustica costituito da una parte interna e una esterna. La parte interna, impiantata chirurgicamente, consta di un ricevitore alloggiato nell’osso temporale e di una serie di elettrodi posizionati nell’orecchio interno. La parte esterna, il processore sonoro, ha il compito di trasformare i suoni in segnali che il nervo acustico invierà al cervello che li riconoscerà come suoni. È una soluzione ottimale in quei soggetti che presentano un’ipoacusia neurosensoriale grave o profonda, con scarso o nessun beneficio dall’utilizzo di una protesi acustica11,12,13.

Riguardo la scelta della protesi acustica, si dovrebbe scegliere sempre quella che maggiormente migliora la qualità uditiva del soggetto; purtroppo sulla scelta influiscono pesantemente altri fattori che dovrebbero essere secondari, ma che in molti casi finiscono per prevalere. Ovviamente il fattore economico è quello meno “controllabile” nel senso che molte persone (spesso anziane e con modeste pensioni) hanno a disposizione budget non particolarmente elevati. Gli altri fattori sono il gusto e la psicologia del soggetto. Questi sono fattori che rischiano di far compiere scelte non ottimali.
Le strategie necessarie per risolvere il problema comunicativo dell’anziano ipoacusico non possono limitarsi alla mera prescrizione della protesi acustica, ma devono accompagnarsi anche ad un trattamento riabilitativo che consenta, da una parte, l’uso ottimale della amplificazione e dall’altro che insegni tutte le astuzie necessarie per interagire con l’interlocutore così da aumentare la ridondanza estrinseca del messaggio verbale.
La fase della riabilitazione diventa così un momento fondamentale in cui deve essereattentamente curato l’aspetto comunicazionale e quello psicologico del paziente. Comprende varie fasi: l’approccio con il soggetto, l’inquadramento dello stesso e la terapia vera e propria. Il tutto viene effettuato dall’Audioprotesista, il professionista sanitario che deve avvicinare i due mondi, tecnologico e biologico, seguendo un protocollo definito, le cui fasi principali sono: indagine, scelta, fitting e verifica, valutazione e follow up.

Nell’indagine egli inquadra il caso specifico, raccogliendo la storia del soggetto, le sue aspettative e motivazioni ed esegue le prove di audiometria protesica, seguendo le eventuali indicazioni del medico. Dall’analisi di tutti i dati proporrà la soluzione più adatta alla persona, tenendo in giusta considerazione aspetti extrauditivi quali le preferenze estetiche e le abilità manuali.

Il prodotto selezionato verrà poi personalizzato in base alle esigenze uditive del paziente, utilizzando sistemi computerizzati per adattare la protesi alle capacità di ascolto della persona (fitting). Si misureranno i miglioramenti ed i vantaggi che la protesizzazione porta alla vita reale del soggetto. Da questi dati scaturirà un programma di consolidamento dei risultati a breve, medio e lungo termine (follow up). Le limitazioni dei risultati raggiungibili con le protesi acustiche non devono essere fatte risalire solo alla qualità dell’amplificazione che, oggi, può considerarsi elevata, bensì alle difficoltà
che l’orecchio dell’anziano incontra nell’analisi acustica della parola ed a tutti quei fattori che possono influenzare l’esito di un trattamento non causale come quello protesico: fattori uditivi, fattori neuropsicologici e fattori psicosociali. I problemi diagnostici, terapeutici e riabilitativi richiedono l’approccio coordinato di molteplici professionalità. Infatti, la diagnosi delle ipoacusie dell’anziano deve comprendere, oltre alla definizione patologica e funzionale dello specialista Otorinolaringoiatra/Audiologo, anche la valutazione neuropsichiatrica, internistica ed audioprotesica, per rendere possibile il trattamento più appropriato. A questo proposito, il compito dello Specialista ORL sarà una diagnosi approfondita dei processi fisiopatologici responsabili dell’ipoacusia, la terapia delle condizioni potenzialmente capaci di peggiorare ulteriormente la funzione uditiva, la individuazione delle caratteristiche fondamentali della protesi.

L’Audioprotesista diventerà la figura di riferimento specialistica della applicazione protesica, in grado anche di fornire tutte le informazioni necessarie pre e post applicazione (counselling) per poter aiutare il paziente nel percorso riabilitativo. Al Medico di base spetterà invece l’attento controllo del paziente anziano con particolare riguardo all’utilizzo dei farmaci potenzialmente ototossici, così come alla salvaguardia ed al potenziamento delle funzioni cerebrali e psicologiche. Il successo delle applicazioni protesiche non dipende soltanto dalle capacità tecniche del Medico di base, dello Specialista ORL e dello Audioprotesista quanto dalla loro armonica interazione con il paziente. Pertanto, la protesizzazione non rappresenta solo un procedimento “meccanico”, quanto un atto che coinvolge le persone con i propri sentimenti, tenendo presente che se il paziente si sentirà forzato ad accettarla, inizierà a respingere la stessa idea della protesi, rifiuterà di partecipare in modo attivo all’adattamento e farà fallire l’intera operazione.
Appare quindi evidente come il trattamento della sordità dell’anziano non sia un’attività di semplice attuazione e che necessita di conoscenze più vaste di quelle necessarie per curare altre patologie uditive. Le corrette decisioni terapeutiche dipendono dalla completa conoscenza dei problemi del paziente da una parte e, dall’altra, dalle possibili soluzioni protesico riabilitative oggi disponibili. La conoscenza dei problemi del paziente non si limita alle sole condizioni uditive, ma si interessa anche dei suoi deficit cognitivi, dalla sua situazione umorale, della condizione socio culturale e soprattutto della sua motivazione a migliorare le proprie capacità comunicative.
Nel contempo l’attività del clinico non si limita solo all’aspetto diagnostico, ma segue in prima persona sia il momento strettamente tecnico che quello di counselling e training riabilitativo, tenendo sempre presente l’obiettivo di migliorare la qualità della vita dell’anziano ipoacusico, favorendo la comunicazione, riducendo lo stato depressivo, rallentando il declino cognitivo e migliorando le relazioni all’interno della propria famiglia. L’ipoacusia è il deficit sensoriale più comune negli anziani, e sta diventando un problema sociale e di salute grave e crescente che influisce sulla qualità della vita10. La progressione della presbiacusia non può essere fermata, quindi, la gestione ottimale di questa condizione richiede il riconoscimento precoce, la riabilitazione, una valutazione dello stato di qualità di vita10. Il counselling rappresenta un aspetto fondamentale nell’ambito della correzione protesica di un deficit uditivo, esso deve essere pianificato e personalizzato; per far ciò si possono somministrare dei test psicometrici cioè un insieme di metodi per misurare, con opportune trasformazioni quantitative, le differenze individuali nelle reazioni psichiche di soggetti diversi o di uno stesso soggetto in condizioni diverse9.

In questi test il paziente deve scegliere una risposta, tra alternative graduate, a delle affermazioni riguardanti diverse situazioni di ascolto ed all’impatto emotivo provocato dalla sordità. I questionari o test psicometrici, compilati dopo una spiegazione degli obiettivi e delle modalità di compilazione, quantificano la disabilità uditiva lamentata dal paziente in varie situazioni di ascolto e secondo delle scale graduate, studiando, pertanto, la disabilità soggettiva9. Gli obiettivi dell’utilizzo dei questionari sono sostanzialmente tre: fornire uno strumento inferenziale da utilizzare assieme ai dati  dell’impairment per una più completa conoscenza del paziente; arrivare a scelte terapeutiche orientate alle necessità dello stesso; monitorare, nell’immediato e nel tempo, l’efficacia e l’evoluzione dei trattamenti riabilitativi9.

Abbiamo somministrato il questionario APHAB 14,15,16 ad un gruppo di pazienti portatori di protesi acustica. Questo è un questionario che nasce come versione accorciata e più funzionale del Profile of Hearing Aid Benefit, test composto da 66 item. Le 24 domande che lo costituiscono vertono sui problemi comunicativi ed i benefici relativi all ‘utilizzo dell’apparecchio acustico di cui il paziente si giova; i dati ricavati forniscono al medico ed all’audioprotesista le modalità di azione in 4 diversi campi quali:

  • facilità nella comunicazione,
  • rumori di fondo,
  • riverbero,
  • difficoltà percettive.

Le peculiarità del test originale sono conservate in questa forma compatta, con l’indubbio vantaggio di una maggiore facilità ed agilità di  somministrazione (10 minuti vs 30 circa). Inoltre per ogni soggetto viene preventivamente valutato, da quanto tempo utilizza il device uditivo, per quante ore durante la giornata e l’attività, in termini di tempo, che svolge. Il punteggio viene calcolato in base a 7 possibilità di risposta: “sempre”, “quasi sempre”, “generalmente”, “la metà delle volte”, “ogni tanto”, “raramente” e “mai”. È stato esaminato un campione random di 66 pazienti, tutti protesizzati da almeno 6 mesi, 39 maschi (60%) e 27 femmine (40%) con una età media pari a 70 anni. Tutti i pazienti erano affetti da ipoacusia di tipo neurosensoriale con interessamento crescente delle frequenze dell’audiogramma, dalle basse verso le alte, e con una perdita media di circa 70dB.

Dall’elaborazione delle risposte date, sulla base dell’esperienza quotidiana del paziente, si è visto che il risultato corrisponde solo in parte a quello che sarebbe logico aspettarsi dalle due diverse situazioni, con e senza apparecchio acustico. Questa particolarità potrebbe essere attribuita, secondo noi, a diverse variabili che andrebbero probabilmente tutte ad interferire sul risultato finale: l’età, l’aspetto cognitivo dei pazienti, la complessità del questionario riguardo il grading di risposta, il cattivo o, quanto meno, poco soddisfacente utilizzo della protesi ai fini di un miglioramento sulla qualità di vita, per tutti i problemi già precedentemente segnalati. Non sono ancora molti gli anziani che utilizzano con continuità e profitto l’ausilio protesico e
che si sottopongono ad un idoneo allenamento acustico,indispensabile quando, come nell’età avanzata, si devono rimodellare le strutture del sistema nervoso centrale. È importante quindi educare ed informare gli anziani e le loro famiglie sulle conseguenze di un isolamento uditivo e sulle possibilità mediche e rieducative, incoraggiandoli a sottoporsi a test uditivi, informandoli sulle possibilità di correzione con un idoneo apparecchio acustico ed abbattere le remore psicologiche. Sarebbe pertanto auspicabile in futuro uno screening uditivo negli adulti di età superiore ai 50 o 60 anni ed il ricorso sempre più frequente a questionari autosomministrati riguardo le problematiche del paziente ipoacusico e di quello protesizzato, strumenti utili per valutare la qualità della vita negli individui ipoacusici prima e dopo la protesizzazione e che vanno ad indagare su aspetti della vita generale e su relazioni fisiche, psicologiche, ambientali e sociali7,8,17,18,19.

La protesizzazione acustica è un intervento terapeutico vero e proprio che si affianca alle più conosciute soluzioni farmacologiche e chirurgiche. A tal proposito, lo stesso Nomenclatore Tariffario delle Protesi recita: “per apparecchio acustico si intende un dispositivo esterno indossabile avente la funzione di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai fini della correzione qualitativa e quantitativa del deficit uditivo conseguente a fatti morbosi congeniti o acquisiti, avente carattere di stabilizzazione clinica”.

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