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Trattamento dell’osteoporosi e cure odontoiatriche

AUTORI

L. Manzon

viale del policlinico 155, 00161 Roma

S. Ippoliti, E. Rossi, M. Migliori, G. Fratto

SEDE

06 - 49970802

PAROLE CHIAVE

Osteoporosi
Osteonecrosi
Osteonecrosi dei mascellari

RIASSUNTO

L’osteoporosi è una patologia caratteristica dell’anziano. La World Health Organization utilizza la mineralometria ossea computerizzata (MOC) delle vertebre lombari o femore prossimale per valutare la   densità ossea.  Le ossa mascellari presentano il  turnover osseo più elevato del sistema scheletrico e l’analisi della loro densità ossea  potrebbe permettere di effettuare una valutazione precoce e quindi una prevenzione precoce dell’osteoporosi.  La terapia dell’osteoporosi si avvale di vari farmaci fra cui i bifosfonati . Questi possono essere somministrati per OS o IV,  sono molto efficaci ma in una bassa percentuale di casi possono  essere causa di una complicanza grave come  l’ Osteonecrosi dei mascellari che si può verificare soprattutto in seguito ad estrazioni dentali.
E’ necessaria pertanto  una corretta valutazione clinica da parte del medico prescrittore, una adeguata informazione del paziente e una stretta collaborazione con l’odontoiatra sia prima che durante la terapia con bifosfonati

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”Introduzione”

La definizione “ufficiale” di osteoporosi, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è “una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da bassa massa ossea e da alterazioni macro e microarchitetturali dell’osso, che portano ad una maggior fragilità ed ad un aumentato rischio di fratture” (1)
Nell’osteopenia e ancor più nell’osteoporosi, malattia dell’età anziana e in particolar modo delle donne dopo la menopausa, c’è un mancato bilanciamento fra produzione e riassorbimento osseo a favore di quest’ultimo. Dopo la menopausa, infatti, il deficit di estrogeni determina  una elevazione dei livelli circolanti di specifiche citochine  che potenziano il riassorbimento osseo attraverso l’aumento del reclutamento, la differenziazione e l’attivazione degli osteoclasti.

Secondo la World Health Organization possiamo parlare di osteoporosi quando la BMD (densità minerale ossea) misurata in genere sulle vertebre lombari o estremità prossimale del femore con la  mineralometria ossea computerizzata (MOC), presenta un T score inferiore a -2,5. Il T-score indica di quante “deviazioni standard” il valore di BMD osservato in un soggetto è al disotto del valore medio rilevato su una popolazione di controllo composta da soggetti sani dello stesso sesso, e giovani adulti (l’età in cui si arriva al picco di massa ossea). Un valore di T-score superiore a -1 è considerato normale, fra -1 e -2,5 è definito “osteopenia”, e un valore inferiore a -2,5 è definito “osteoporosi”(2).
Questa malattia i cui fattori di rischio sono elencati nella tab. 1, può interessare  le varie ossa del corpo, anche se le ossa nell’anca, spina dorsale e polso sono quelle colpite più spesso da fratture.

trattamento_osteoperosi_tabella 1 In caso di osteoporosi, malattia generalizzata del tessuto osseo, vengono colpiti anche i mascellari ed in particolare l’osso alveolare che sostiene i denti, con tutti i danni che ciò può comportare. Questo riassorbimento è più marcato nelle donne dopo la menopausa. In odontoiatria esiste una patologia in realtà assai frequente che comporta un riassorbimento localizzato all’osso alveolare: la parodontite (fig 1).

 

 Particolare della malattia parodontale. Si nota il recesso gengivale, la presenza di tartaro, la rimanenza di residui radicolari e i segni cromatici dell’infiammazione. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig.1 Particolare della malattia parodontale. Si nota il recesso gengivale, la presenza di tartaro, la rimanenza di residui radicolari e i segni cromatici dell’infiammazione. Autore prof.ssa Manzon L et al.

 

 

E’ una infiammazione batterica cronica multifattoriale (tab.2) che colpisce l’apparato di sostegno del dente dando luogo , nella sua evoluzione, a perdita di attacco epiteliale, formazione di tasche prima gengivali e poi ossee , perdita di osso fino alla mobilità dentale e infine perdita dei denti, con ulteriore riassorbimento osseo. Questa infiammazione, legata ai batteri presenti nella placca, è modulata da fattori genetici-immunitari-ambientali (risposta individuale) che determinano il grado di danneggiamento del tessuto parodontale.

trattamento_osteoperosi_tabella 2 Nella figura 2 l’ortopanoramica evidenzia una situazione ossea ottimale mentre nella figura 3 vediamo denti  ormai mobili che hanno perso il loro sostegno osseo.
L’ interessamento dentale può essere localizzato ad alcuni denti o diffuso a tutti gli elementi dentali ed è la principale causa di perdita dei denti negli adulti. (3)

Ortopanoramica di uno status parodontale ottimale. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig.2 Ortopanoramica di uno status parodontale ottimale. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 3. Ortopanoramica di un paziente con malattia parodontale, da confrontare con la figure precedente. Si nota il riassorbimento orizzontale del processo alveolare sia mascellare che mandibolare. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 3. Ortopanoramica di un paziente con malattia parodontale, da confrontare con la figure precedente. Si nota il riassorbimento orizzontale del processo alveolare sia mascellare che mandibolare. Autore prof.ssa Manzon L et al.

 

La periodontite, come l’osteoporosi, è un processo piuttosto silente, che si manifesta clinicamente solo quando la malattia è conclamata. Sia la periodontite che l’osteoporosi sono due processi caratterizzati dal riassorbimento dell’osso. (4) La parodontite presuppone un’ infezione batterica a livello gengivale che è la causa primaria della patologia, ma la progressione della infezione parodontale può essere modificata vistosamente sia da condizioni locali che generali e dalla suscettibilità individuale. Quest’ultima  gioca il ruolo maggiore nell’inizio e nella progressione della distruzione tessutale.
Numerosi lavori in letteratura indicano correlazioni fra osteoporosi e malattia parodontale e fra osteoporosi e perdita dei denti.
Kribs (5) trovò che pazienti osteoporotici soffrivano di una maggior perdita di denti rispetto al gruppo dei non osteoporotici. Vari autori hanno trovato una correlazione positiva fra osteoporosi ed affezione parodontale caratterizzata da infiammazione, perdita di attacco epiteliale, formazione di tasche, perdita di osso. Inoltre si è evidenziato che individui con osteoporosi e severa parodontite, presentano una maggiore perdita di supporto osseo e quindi una perdita più precoce dei denti rispetto ai pazienti con severa parodontite ma senza osteoporosi. (6-7-8)
Jabbar e al (9) hanno trovato, nelle donne dopo la menopausa, una correlazione positiva tra osteoporosi, parodontite, basso livello di vitamina D e elevato livello di citochine.
Shivanand S. Aspalli e coll (10) asseriscono che l’osteoporosi può essere considerata un fattore di rischio per la parodontite ed è necessario che i pazienti osteoporotici curino adeguatamente la loro salute orale al fine di prevenire problemi parodontali.
Wactawski-Wende J e coll (11) hanno riscontrato un aumento del riassorbimento della cresta alveolare con perdita dell’altezza della cresta stessa nei pazienti affetti da osteoporosi. Una minoranza di autori, invece, negano la relazione tra osteoporosi e parodontite. (12-13-14)
Naturalmente l’osteoporosi di per se non causa gengivite e non è una patologia batterica ma tra le due patologie sono state ipotizzate possibili interazioni che peggiorano il riassorbimento osseo.
Infatti l’osteoporosi creando una ridotta BMD (densità minerale ossea) sistemica e quindi anche dei mascellari, comporterebbe un’ alterazione della microstruttura ossea con un aumento della porosità alveolare. Questi fattori velocizzerebbero il processo di riassorbimento osseo favorendo la formazione di tasche parodontali più profonde e di conseguenza facilitando l’ invasione dei batteri parodontali.
L’osteoporosi quindi potrebbe essere considerata un fattore di rischio per la parodontite.  L’invasione batterica, a sua volta, può alterare la normale omeostasi del tessuto osseo attivando l’attività osteoclastica con diminuzione della densità ossea locale e anche sistemica. Ciò avverrebbe sia per un effetto diretto tramite il rilascio di tossine, sia indiretto tramite il rilascio di mediatori dell’infiammazione, in particolare citochine come l’interleukina 1 e interleukina 6 e prostaglandine. Questi mediatori dell’infiammazione sarebbero in grado di agire anche a livello sistemico modulando e condizionando la risposta dell’organismo ospite (15). Studi su animali hanno trovato elevati livelli di intrleuchina 6 nelle tasche gengivali e nel siero. (16)
In definitiva sia l’osteoporosi che la parodontite, danno luogo alla produzione di  mediatori dell’infiammazione quali le citochine e le prostaglandine per cui sarebbe possibile una connessione a doppio senso tra le due patologie sia a livello locale che sistemico, con un effetto aggravante vicendevole. L’osteoporosi grave potrebbe quindi costituire un ulteriore fattore aggravante di una parodontite preesistente. Xie e al (17)  hanno trovato una associazione positiva fra perdita di denti e fratture ossee.
L’osteoporosi e la parodontite sono entrambe malattie che riguardano il metabolismo osseo, hanno una genesi multifattoriali, presentano gli stessi fattori di rischio generali (età, sesso, stato endocrino, predisposizione genetica, stile di vita, fumo, alcool, nutrizione, diabete, farmaci cortisonici, antiepilettici, anticoagulanti ecc)  e sono entrambe soggette a suscettibilità individuale.
I mascellari non sono indagati per diagnosticare osteoporosi (lo sono la colonna vertebrale, il femore, i polsi). Tuttavia è stato dimostrato che nel mascellare superiore la porosità aumenta con l’età, mentre nel mascellare inferiore abbiamo variazioni alquanto variegate per quello che riguarda lo spessore e la porosità corticale a seconda che si prendono in esame le varie zone della mandibola (area degli incisivi, premolari e molari) e in rapporto al sesso. Con l’età , infatti, il contenuto minerale della mandibola aumenta negli uomini ma diminuisce nelle donne. (18) I mascellari presentano il turnover osseo più elevato di tutte le ossa dell’organismo con continuo rimodellamento osseo come risposta adattativa agli stimoli della masticazione e alle forze occlusali  cui sono sottoposti. In caso di osteoporosi, quindi, potrebbero rappresentare un indicatore precoce. (19)
Le indagini più o meno complicate utilizzate in vari studi per valutare la densità  dei mascellari sono: rx endorali, ortopanoramica, DPA dual photon absorptiometry, DEXA dual energy X-ray absorpiometry, QCT quantitative computed tomography.
Fra le sopradette analisi, le rx endorali e ortopanoramiche sono indagini di routine negli studi odontoiatrici e potrebbero essere utilizzare come strumento di screening per l’osteoporosi. Ciò è di estremo interesse da un punto di vista clinico perché una diagnosi precoce permetterebbe un intervento precoce di prevenzione.
Abbiamo visto che le cause dell’osteoporosi sono varie e la prevenzione consiste in uno stile di vita ed alimentazione corretti fin dalla giovinezza. L’aumento della percentuale degli anziani, tuttavia, ci costringe a dover fronteggiare questo problema con i farmaci.
Vari sono i farmaci utili alla terapia dell’osteoporosi: terapia sostitutiva ormonale, bifosfonati, calcitonina, modulatori selettivi dei recettori estrogenici, ormone paratiroideo umano ricombinante (Forteo, Desumab). Tra questi farmaci quelli attualmente più usati e che maggiormente interessano i dentisti sono i bifosfonati (BF) che sono stati introdotti in commercio intorno agli anni 2000 prima per terapie in pazienti oncologici con metastasi ossee e poi per la terapia dell’osteoporosi e osteopenia.
Nel 2003 furono segnalati dei casi di osteonecrosi dei mascellari (ONM) nei pazienti  sottoposti a trattamenti per via endovena con bifosfonati, ma solo più tardi fu presa coscienza di tale problematica.(20).
I BF sono indicati in tutti i casi in cui si reputi necessario prevenire il riassorbimento osseo come:

  • per curare problemi osteolitici da metastasi ossee dovute a cancro: mieloma multiplo, cancro della mammella, cancro della prostata, cancro del rene, cancro dei polmoni, Morbo di Paget;
  • per curare una bassa densità minerale ossea come osteopenia e osteoporosi postmenopausale.

Possono essere assunti per IV o per OS, hanno alta affinità per il tessuto osseo e si concentrano soprattutto nelle zone ad elevato turnover. La loro emivita è in media di 10 anni. La velocita di accumulo nell’osso per i BF assunti per IV è 142 volte > rispetto a quella dei BF assunti per OS. (21)
BF sarebbero anche in grado di inibire sia l’angiogenesi con marcata riduzione del flusso ematico all’interno dell’osso, che la proliferazione delle cellule tumorali sia in vivo che in vitro.(22)
Essi agiscono  determinando un   rallentamento del  turnover osseo grazie alla loro azione di blocco della differenziazione e dell’attività enzimatica degli osteoclasti che, una volta fagocitato il farmaco nel tentativo di riassorbire l’osso, vanno incontro a morte per apoptosi. L’osso preesistente, quindi, non viene rimosso e rimane ben oltre la sua vitalità programmata.
D’altra parte si viene anche a verificare una sovrapproduzione di matrice mineralizzata con conseguente ipermineralizzazione delle zone sottoposte a più intenso rimodellamento osseo come i mascellari ed in particolare delle zone più sollecitate dallo stress masticatorio come la lamina dura del dente. Questa è una lamina di osso compatto su cui si inseriscono le fibre del legamento parodontale, sottoposta a tensione   e compressione continua, soprattutto nelle zone molari. Essa sarà quindi la parte dell’alveolo che per prima mostrerà i segni di osteosclerosi (fig. 4) con un ampliamento dello spazio parodontale.

Fig. 4. Particolare radiografico che mostra l’osteosclerosi dell’osso alveolare. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig. 4. Particolare radiografico che mostra l’osteosclerosi dell’osso alveolare. Autore prof.ssa Manzon L et al.

La osteosclerosi si diffonderà poi a tutto l’osso alveolare e si evidenzia radiograficamente con un aumento di densità, documentabile e misurabile mediante  test appositi per la densità minerale ossea.
Un altro fattore che deve destare la nostra attenzione è il ritardo della ricostituzione ossea nel sito estrattivo accompagnato da ipermineralizzazione  della lamina dura che era intorno al dente estratto (fig 5).

 

Fig 5. Particolare radiografico che mostra il ritardo della ricostruzione ossea nel sito postestrattivo e sclerosi della lamina dura  del dente estratto.  Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 5. Particolare radiografico che mostra il ritardo della ricostruzione ossea nel sito postestrattivo e sclerosi della lamina dura del dente estratto. Autore prof.ssa Manzon L et al.

L’ American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) e l’ American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) definiscono l’osteonecrosi da bifosfonati: esposizione di osso non vitale a livello dei mascellari che persiste per più di 8 settimane in un paziente che ha assunto o sta assumendo bifosfonati e che non è stato sottoposto a radioterapia dei citati segmenti ossei.
L’osteonecrosi può essere spontanea, ma più frequentemente è provocata da una procedura chirurgica come estrazioni, chirurgia parodontale, apicectomia ecc.
La risposta ossea ad un danno sia infiammatorio che chirurgico, è caratterizzata da riassorbimento e rimodellamento. Se questi processi non sono possibili per via dell’effetto inibitorio dei bifosfonati sull’attività di riassorbimento degli osteoclasti, l’osso può andare incontro a necrosi.
La mucosa sovrastante darà luogo a deiescenze dovute sia all’azione tossica diretta dei bifosfonati, sia alla diminuita vascolarizzazione dell’osso sottostante che comporta una diminuzione dell’afflusso di sangue alla mucosa.
La sintomatologia è molto varia e può andare da una assenza di sintomi (31%), a dolore intenso. Negli stadi avanzati con interessamento dei rami nervosi possiamo avere alterazioni della sensibilità (parestesie, disestesie, sensazione di “mandibola pesante”), difficoltà nella comune igiene orale, nell’ alimentazione, nel parlare , calo ponderale spesso importante, trisma reattivo dei muscoli masticatori, fratture patologiche.
Per quanto riguarda i Bifosfonati IV la velocità di insorgenza di una eventuale ONM dipende dalla potenza e dall’emivita del farmaco. L’incidenza di ONM varia tra 0,8 all’1,15%  in assenza di fattori di rischio locali fino ad arrivare al 9,1 % in caso di estrazioni dentarie.(23) Secondo altri autori sarebbe del 5-15 %. (24)
Per quanto riguarda i bifosfonati per OS l’incidenza di ONM riportata in letteratura va dallo 0,01% allo 0,34% ,(25) si arriverebbe al 4%  dopo procedure odontoiatriche . (26) L’incidenza di osteonecrosi sembrerebbe bassa, ma bisogna anche considerare che esiste una difficoltà di calcolo dovuta alla mancato computo delle ONM latenti. Sono inoltre necessari tempi di somministrazione più lunghi (3 anni) rispetto alla somministrazione IV affinchè si sviluppi ONM.
I fattori che favoriscono l’insorgenza della ONM comunque somministrati sono:
associazione con corticosteroidi (il 5% dei pazienti oncologici li assume), malattie di carattere generale (es diabete), costituzione fisica (individui più robusti presenteranno uno scheletro più esteso e quindi impiegheranno più tempo a raggiungere la dose tossica) e infine, tutti i fattori odontoiatrici che causano aumento del turnover osseo (soprattutto estrazioni e chirurgia dell’osso).

”Caso clinico”

Si riporta uno dei casi di ONM in una paziente pervenuta alla nostra attenzione presso il reparto di Odontoiatria Geriatrica del Policlinico Umberto 1. La paziente era affetta da artrite reumatoide grave e da anni assumeva bifosfonati per os e cortisonici. Sottoposta incautamente ad estrazione dentale, sviluppava ONM (fig. 6) e come complicanza di quest’ultima un ascesso tempoprale profondo.  Nell’ortopanoramica (fig 7) e nella TAC (fig 8) si evidenzia il quadro tipico dell’osteomielite con zone radiopache e zone radiotrasparenti, sono evidenti sequestri ossei  riconoscibili  per il tipico aspetto sclerotico  di un segmento osseo circondato da un alone di radiotrasparenza. Alla RM (fig 9) si evidenziava la presenza di un ascesso temporale profondo che ha peggiorato considerevolmente lo stato della paziente. Questa complicazione è molto dannosa a causa del rischio di trombosi del seno cavernoso e compromissione dell’orbita.(27)
La paziente veniva trattata con Amoxicillina e acido clavulanico intramuscolo. Veniva poi effettuata una toilette chirurgica in corrispondenza del dente estratto (4.6), si procedeva all’estrazione del 4.7 ormai compromesso dall’osteonecrosi ed al drenaggio dell’ascesso temporale. Dopo tre settimane la paziente veniva dimessa.

Fig. 6. Foto intraorale del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig. 6. Foto intraorale del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig. 7. Particolare dell’ortopanoramica che mostra la radiotrasparenza del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig. 7. Particolare dell’ortopanoramica che mostra la radiotrasparenza del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

 

 

Fig 8. Particolare della TAC del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 8. Particolare della TAC del sito post estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 9. Sezione di RM che mostra l’origine ascessuale della tumefazione in zona temporale omolaterale sito estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

Fig 9. Sezione di RM che mostra l’origine ascessuale della tumefazione in zona temporale omolaterale sito estrattivo. Autore prof.ssa Manzon L et al.

 

”Prevenzione”

Importantissima è la prevenzione della ONM che va effettuata sia prima dell’inizio della terapia con BF che durante la terapia stessa. A tal fine è necessaria la stretta collaborazione fra medico prescrittore (oncologi, geriatri, medici generici) e dentista. Infatti tutti i pazienti candidati alla terapia con BF EV o per OS, devono  raggiungere uno stato di salute orale ottimale  e devono effettuare le terapie a rischio prima di iniziare l’ assunzione dei BF.
Il dentista da parte sua prima dell’inizio della terapia deve:

  • Effettuare una anamnesi accurata che gli permetta di valutare anche il grado di rischio del paziente, specialmente laddove i BF siano associati ad altri farmaci o malattie.
  • Portare il paziente ad uno stato di igiene orale ottimale.
  • Eliminare i fattori di rischio come tori palatini e tori mandibolari di grandi dimensioni che possono facilitare traumi, i denti del giudizio seminclusi, le lesioni traumatiche da protesi incongrue.

Durante la terapia il dentista deve  evitare di:

  • effettuare interventi di chirurgia dento-alveolare ricordando che i pazienti che hanno assunto bifosfonati IV presentano un rischio di almeno 7 volte superiore di sviluppare osteonecrosi. E’ necessario quindi effettuare terapie conservative e non estrattive (cure canalari e in caso di mobilità dentale  se possibile eseguire splintaggi);
  • fare controlli frequenti per conservare un livello di igiene e salute orale ottimale e per controllare lo stato delle protesi dentarie.

”Conclusioni”

Ogni volta che il dentista visita un paziente che ha assunto/assume BF, si trova costretto a fare una stima del rischio di incorrere in ONM in caso di intervento odontoiatrico invasivo. La stima del rischio è tuttavia impossibile perché in realtà non si sa chi svilupperà una ONM, malattia per la quale non esiste ancora una terapia realmente efficace.
Il dentista, è conscio  dell’importanza dell’utilizzo dei BF laddove è indispensabile (metastasi ossee, osteoporosi grave ecc), e ne condivide pienamente l’uso, tuttavia è preoccupato per il crescente numero di persone anziane, per la crescente prescrizione dei BF anche per casi di semplice osteopenia, per gli eventuali effetti legali che le conseguenze dell’ONM potrebbero suscitare.
Si auspica quindi la prescrizione di tali farmaci laddove sia necessaria per evitare di togliere la possibilità a pazienti (quasi sempre donne) ancora giovani  di poter usufruire senza alcun rischio di tutte le terapie odontoiatriche, dalle estrazioni agli impianti, permettendo  soluzioni  estetiche e funzionali di problemi odontoiatrici invalidanti.
Sarebbe auspicabile inoltre che il medico prescrittore ottenesse dal paziente un consenso informato all’uso di tali farmaci dopo essere stato edotto dei possibili effetti collaterali che ne potrebbero derivare.

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